Tienen serias dificultades para controlar su enfermedad
Asmáticos europeos alertan sobre su situación
Un millón y medio de pacientes teme morir de un ataque, indica un estudio presentado durante un congreso
COPENHAGUE, Dinamarca.- Por lo menos un millón y medio de europeos vive con el miedo a morir de un ataque de asma. Así lo indica un estudio realizado entre 1300 asmáticos severos de Francia, España, Alemania, Suecia y Gran Bretaña, presentado durante el XV Congreso de la Sociedad Respiratoria Europea por la Federación de Asociaciones Europeas de Pacientes con Alergia y Enfermedades de las Vías Aéreas (EFA, por su sigla en inglés), que agrupa a 43 asociaciones de pacientes de 23 países del Viejo Continente.
"Las personas con asma severa sufren síntomas que impactan muy negativamente en sus vidas familiares y laborales -expresó Martin Dockrell, paciente asmático inglés y autor del informe-. Ven reducida su capacidad de trabajar y relacionarse con el entorno. El 20% pierde oportunidades de trabajo y muchos han tenido que jubilarse antes por incapacidad."
Además, un estudio presentado por especialistas holandeses durante esta reunión científica, que finalizó a mediados de la semana última en esta ciudad, indicó que la mayoría de los asmáticos severos tiene dificultades sexuales debido a sus problemas respiratorios, pero que no lo discuten con sus médicos, porque éstos jamás les preguntan sobre el tema y los pacientes se avergüenzan de plantear el problema.
En Europa, según la EFA, hay unos 30 millones de asmáticos y al menos 6 millones tiene síntomas severos. "Más de la mitad -agregó Dockrell, que integra el Panel Nacional de Asma en Inglaterra- dijo que sufría ansiedad y estrés. El 70% dejó de practicar deportes o de ir a bailar y la mitad dejó de visitar hogares con mascotas. El 25% siente su condición como una amenaza de vida. Los ataques se repiten por lo menos una vez por semana."
El 50% de los enfermos está muy lejos de cumplir con los objetivos del tratamiento que establece la Iniciativa Global para el Asma (GINA), y más del 90%, indicó el informe, no cumple al menos con uno de esos puntos, a saber: mínimos síntomas; ausencia de visitas de emergencia y ninguna limitación en las actividades diarias.
En América latina, un estudio sobre 11 países dio como resultado conclusiones aún más alarmantes: solamente el 2,4% de los asmáticos cumplía con los criterios del GINA.
Además de las dificultades planteadas por los pacientes en el estudio EFA, también se presentó aquí un documento de consenso donde expertos de 17 países solicitan a sus gobiernos y sistemas de salud que tomen el asma y la rinitis como un problema más serio.
Gabriela Navarra
Artículo publicado por el Diario La Nación el 25 de septiembre de 2005
2,2 millones de personas mueren anualmente por enfermedades y Accidentes laborarales.
Unos 2,2 millones de personas mueren al año por enfermedades y accidentes laborales
Un informe de la Organización Internacional del Trabajo, basado en cifras de 2001, revela un incremento del 10% respecto a 1998
Jano On-line y agencias19/09/2005 10:09
Unos 2,2 millones de personas mueren al año por enfermedades y accidentes laborales, según un informe de la Organización Internacional del Trabajo (OIT), presentado mañana en el XVII Congreso Mundial sobre Seguridad y Salud en el Trabajo, que se celebra en Orlando (Estados Unidos).
El estudio, basado en cifras de 2001, revela un incremento del 10% respecto a 1998, debido sobre todo a que en esos tres años la población activa en el mundo ha crecido 104 millones de personas.
Asimismo, pone de manifiesto que el número de fallecidos por este motivo ha caído ligeramente en los países más industrializados, pero ha aumentado en China y muchas áreas de Latinoamérica.
La industrialización en los países en vías de desarrollo suele venir acompañada de un aumento en los accidentes laborales, incluidos los fatales, con la creación de nuevas fábricas, el desarrollo de nuevas infraestructuras y la construcción de edificios y carreteras, por parte de trabajadores que muchas veces carecen de la preparación adecuado para ejercer su trabajo, señaló el informe.
En las naciones industrializadas, un mayor número de gente trabaja en el sector servicios, más seguro, y hay menos empleados en sectores peligrosos, como las plantas de acero, los astilleros y las minas, añade el estudio.
La causa principal de fallecimientos relacionados con el trabajo son las enfermedades, como el cáncer o los problemas respiratorios e infecciosos, que representaron casi dos millones de muertes, según el documento.
El número total estimado de accidentes fatales en 2001, de 351.000, fue ligeramente mayor que en 1998, pero los mayores incrementos se produjeron en naciones latinoamericanas y en China, que experimentaron unas subidas del 33% y el 22%, respectivamente.
Sin embargo, el informe destaca que algunas de las subidas podrían ser consecuencia de un recuento más preciso de los datos.
Las muertes por accidentes laborales descendieron en Estados Unidos, Europa, India, Oriente Próximo, África Subsahariana y varias naciones asiáticas.
Un informe de la Organización Internacional del Trabajo, basado en cifras de 2001, revela un incremento del 10% respecto a 1998
Jano On-line y agencias19/09/2005 10:09
Unos 2,2 millones de personas mueren al año por enfermedades y accidentes laborales, según un informe de la Organización Internacional del Trabajo (OIT), presentado mañana en el XVII Congreso Mundial sobre Seguridad y Salud en el Trabajo, que se celebra en Orlando (Estados Unidos).
El estudio, basado en cifras de 2001, revela un incremento del 10% respecto a 1998, debido sobre todo a que en esos tres años la población activa en el mundo ha crecido 104 millones de personas.
Asimismo, pone de manifiesto que el número de fallecidos por este motivo ha caído ligeramente en los países más industrializados, pero ha aumentado en China y muchas áreas de Latinoamérica.
La industrialización en los países en vías de desarrollo suele venir acompañada de un aumento en los accidentes laborales, incluidos los fatales, con la creación de nuevas fábricas, el desarrollo de nuevas infraestructuras y la construcción de edificios y carreteras, por parte de trabajadores que muchas veces carecen de la preparación adecuado para ejercer su trabajo, señaló el informe.
En las naciones industrializadas, un mayor número de gente trabaja en el sector servicios, más seguro, y hay menos empleados en sectores peligrosos, como las plantas de acero, los astilleros y las minas, añade el estudio.
La causa principal de fallecimientos relacionados con el trabajo son las enfermedades, como el cáncer o los problemas respiratorios e infecciosos, que representaron casi dos millones de muertes, según el documento.
El número total estimado de accidentes fatales en 2001, de 351.000, fue ligeramente mayor que en 1998, pero los mayores incrementos se produjeron en naciones latinoamericanas y en China, que experimentaron unas subidas del 33% y el 22%, respectivamente.
Sin embargo, el informe destaca que algunas de las subidas podrían ser consecuencia de un recuento más preciso de los datos.
Las muertes por accidentes laborales descendieron en Estados Unidos, Europa, India, Oriente Próximo, África Subsahariana y varias naciones asiáticas.
Esclerosis Múltiples y Complejo Mayor de Histocompatibilidad
Los genes implicados en la esclerosis múltiple se encuentran en el complejo mayor de histocompatibilidad
El mayor estudio genético realizado hasta la fecha sobre la enfermedad concluye que no hay ningún otro gen en el resto del genoma que influya de manera importante en su desarrollo
Jano On-line22/09/2005 10:29
Un grupo de genes localizado en el cromosoma 6 parece ser el único que desempeña un papel significativo en la esclerosis múltiple, según el estudio genético más completo realizado hasta la fecha en relación con esta enfermedad, cuyos resultados se han presentado en la reunión anual de la Asociación Neurológica Americana, que se celebra en San Diego (Estados Unidos).
Científicos del Consorcio Internacional sobre Genética de la Esclerosis Múltiple afirman que sus resultados confirman el importante papel de los genes del complejo mayor de histocompatibilidad en la enfermedad y proporcionan la evidencia definitiva de que ninguna otra región del genoma tiene un gen que influya en similar medida.
El complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) es un grupo de genes que desempeñan un papel esencial en el reconocimiento de las células propias del organismo, diferenciándolas de invasores como bacterias y otros patógenos. Cuando el sistema de reconocimiento no funciona adecuadamente, el sistema inmunitario lanza por error un ataque contra las propias células, que es lo que ocurre en la esclerosis múltiple. Los investigadores creen que algunas variantes genéticas en el CMH hacen que la persona sea más susceptible a las causas ambientales que contribuyen al desarrollo de la enfermedad.
Los autores recogieron datos de 730 familias de distintos países con más de un caso de esclerosis múltiple entre sus miembros.
El mayor estudio genético realizado hasta la fecha sobre la enfermedad concluye que no hay ningún otro gen en el resto del genoma que influya de manera importante en su desarrollo
Jano On-line22/09/2005 10:29
Un grupo de genes localizado en el cromosoma 6 parece ser el único que desempeña un papel significativo en la esclerosis múltiple, según el estudio genético más completo realizado hasta la fecha en relación con esta enfermedad, cuyos resultados se han presentado en la reunión anual de la Asociación Neurológica Americana, que se celebra en San Diego (Estados Unidos).
Científicos del Consorcio Internacional sobre Genética de la Esclerosis Múltiple afirman que sus resultados confirman el importante papel de los genes del complejo mayor de histocompatibilidad en la enfermedad y proporcionan la evidencia definitiva de que ninguna otra región del genoma tiene un gen que influya en similar medida.
El complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) es un grupo de genes que desempeñan un papel esencial en el reconocimiento de las células propias del organismo, diferenciándolas de invasores como bacterias y otros patógenos. Cuando el sistema de reconocimiento no funciona adecuadamente, el sistema inmunitario lanza por error un ataque contra las propias células, que es lo que ocurre en la esclerosis múltiple. Los investigadores creen que algunas variantes genéticas en el CMH hacen que la persona sea más susceptible a las causas ambientales que contribuyen al desarrollo de la enfermedad.
Los autores recogieron datos de 730 familias de distintos países con más de un caso de esclerosis múltiple entre sus miembros.
Cáncer de Próstata. Nuevas Estrategias
Jano On-line22/09/2005 11:44
Investigadores de la Universidad de Michigan (Estados Unidos) han identificado un grupo de 22 biomarcadores que, en conjunto, pueden proporcionar una prueba más efectiva y precisa a la hora de hacer el cribado del cáncer de próstata que el uso del PSA.
En el último número de "The New England Journal of Medicine" explican que tomaron muestras de sangre a 331 pacientes con cáncer de próstata antes de ser operados y de 159 controles sin historia de cáncer. Tras examinar una librería de 2.300 bacteriófagos, organismos que expresan proteínas en su superficie, identificaron los 22 biomarcadores que con mayor frecuencia aparecen en las muestras de los pacientes diagnosticados con el tumor.
Posteriormente ensayaron el test creado en base a esos biomarcadores en 39 varones con cáncer y en 23 controles, para identificar autoanticuerpos contra el tumor.
La prueba fue capaz de detectar los casos de cáncer incluso cuando los niveles de PSA eran de 4-10 ng/ml o 2,5-10 ng/ml, valores que no siempre sugieren la presencia de la enfermedad. New England Journal of Medicine 2005;353:1224-1235
Investigadores de la Universidad de Michigan (Estados Unidos) han identificado un grupo de 22 biomarcadores que, en conjunto, pueden proporcionar una prueba más efectiva y precisa a la hora de hacer el cribado del cáncer de próstata que el uso del PSA.
En el último número de "The New England Journal of Medicine" explican que tomaron muestras de sangre a 331 pacientes con cáncer de próstata antes de ser operados y de 159 controles sin historia de cáncer. Tras examinar una librería de 2.300 bacteriófagos, organismos que expresan proteínas en su superficie, identificaron los 22 biomarcadores que con mayor frecuencia aparecen en las muestras de los pacientes diagnosticados con el tumor.
Posteriormente ensayaron el test creado en base a esos biomarcadores en 39 varones con cáncer y en 23 controles, para identificar autoanticuerpos contra el tumor.
La prueba fue capaz de detectar los casos de cáncer incluso cuando los niveles de PSA eran de 4-10 ng/ml o 2,5-10 ng/ml, valores que no siempre sugieren la presencia de la enfermedad. New England Journal of Medicine 2005;353:1224-1235
Estrategias para aumentar el colesterol HDL
Jano On-line22/09/2005 11:35
Cardiólogos de la Universidad Johns Hopkins publican en "The New England Journal of Medicine" una serie de directrices sobre las mejores estrategias para aumentar los niveles de colesterol HDL.
Según los autores, las estrategias existentes para prevenir la enfermedad cardiovascular no se dirigen suficientemente hacia la necesidad de elevar los valores de colesterol HDL, pese a que un aumento de un mg/dl disminuye el riesgo cardíaco en un 3%.
En su artículo, los autores publican una tabla sencilla sobre cómo y cuando determinados fármacos –niacina, fibratos y estatinas, o varias combinaciones- pueden emplearse para aumentar los niveles de colesterol HDL. Asimismo, incluyen tablas sobre las propiedades químicas de cada fármaco, su mecanismo de acción y sus posibles efectos secundarios. New England Journal of Medicine 2005;353:1252-1260
Cardiólogos de la Universidad Johns Hopkins publican en "The New England Journal of Medicine" una serie de directrices sobre las mejores estrategias para aumentar los niveles de colesterol HDL.
Según los autores, las estrategias existentes para prevenir la enfermedad cardiovascular no se dirigen suficientemente hacia la necesidad de elevar los valores de colesterol HDL, pese a que un aumento de un mg/dl disminuye el riesgo cardíaco en un 3%.
En su artículo, los autores publican una tabla sencilla sobre cómo y cuando determinados fármacos –niacina, fibratos y estatinas, o varias combinaciones- pueden emplearse para aumentar los niveles de colesterol HDL. Asimismo, incluyen tablas sobre las propiedades químicas de cada fármaco, su mecanismo de acción y sus posibles efectos secundarios. New England Journal of Medicine 2005;353:1252-1260
Homocisteina ¿y la Hipótesis?
Un servicio de la:
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
http://www.sati.org.ar
Congreso Europeo de Cardiología 2005
“La hipótesis homocisteina ha muerto”
“La hipótesis homocisteina ha muerto” afirmó el investigador noruego Dr. Kaare Harald Bonaa. La homocisteina no es un factor de riesgo, es un inocente indicador.
La combinación de Acido Fólico y Vitamina B6 puede incrementar el riesgo de IAM o stroke de acuerdo a los resultados del estudio noruego NORVIT.
Los investigadores presentaron los resultados del estudio en Estocolmo y afirmaron que estos datos ponen fin a la esperanza de que el Acido Fólico y la Vitamina B6, administrados con el objeto de disminuir los niveles plasmáticos de homocisteina, podrían reducir la tasa de eventos cardiovasculares clínicos.
El estudio NORVIT enroló 3749 pacientes procedentes de 35 hospitales noruegos. Los participantes fueron randomizados entre los siguientes grupos:
* Combinación Acido Fólico + Vitamina B6
* Acido Fólico
* Vitamina B6
* Placebo
El punto final primario del estudio fue la combinación de IAM fatal y no fatal, stroke en 3,5 años de seguimiento.
Los puntos finales secundarios incluyeron: muerte, stroke, IAM, requerimientos de angioplastia o cirugía de revascularización coronaria y hospitalización por angina inestable.
Resultados:
La combinación de Acido Fólico y Vitamina B6 tanto como el Acido Fólico solo redujeron los niveles de homocisteina en un 28% pero no se registró el esperado beneficio en el riesgo cardiovascular.
En el seguimiento, el riesgo de stroke e IAM fue de 18% en el grupo placebo, prácticamente el mismo que en los grupos Acido Fólico solo y Vitamina B6 sola.
En el grupo con tratamiento combinado los pacientes mostraron un 23% de IAM fatal o no fatal o stroke con un incremento significativo del 5% comparado con los otros brazos del estudio. No se observaron diferencias en ninguno de los puntos finales secundarios.
Los investigadores observaron una tendencia al aumento de la incidencia de cáncer entre los pacientes que recibieron altas dosis de Acido Fólico aunque este fenómeno requiere estudios específicos posteriores. Se mencionó que el Acido Fólico y la Vitamina B6 pueden aumentar la velocidad de metilación del DNA lo que podría acelerar el crecimiento celular.
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
http://www.sati.org.ar
Congreso Europeo de Cardiología 2005
“La hipótesis homocisteina ha muerto”
“La hipótesis homocisteina ha muerto” afirmó el investigador noruego Dr. Kaare Harald Bonaa. La homocisteina no es un factor de riesgo, es un inocente indicador.
La combinación de Acido Fólico y Vitamina B6 puede incrementar el riesgo de IAM o stroke de acuerdo a los resultados del estudio noruego NORVIT.
Los investigadores presentaron los resultados del estudio en Estocolmo y afirmaron que estos datos ponen fin a la esperanza de que el Acido Fólico y la Vitamina B6, administrados con el objeto de disminuir los niveles plasmáticos de homocisteina, podrían reducir la tasa de eventos cardiovasculares clínicos.
El estudio NORVIT enroló 3749 pacientes procedentes de 35 hospitales noruegos. Los participantes fueron randomizados entre los siguientes grupos:
* Combinación Acido Fólico + Vitamina B6
* Acido Fólico
* Vitamina B6
* Placebo
El punto final primario del estudio fue la combinación de IAM fatal y no fatal, stroke en 3,5 años de seguimiento.
Los puntos finales secundarios incluyeron: muerte, stroke, IAM, requerimientos de angioplastia o cirugía de revascularización coronaria y hospitalización por angina inestable.
Resultados:
La combinación de Acido Fólico y Vitamina B6 tanto como el Acido Fólico solo redujeron los niveles de homocisteina en un 28% pero no se registró el esperado beneficio en el riesgo cardiovascular.
En el seguimiento, el riesgo de stroke e IAM fue de 18% en el grupo placebo, prácticamente el mismo que en los grupos Acido Fólico solo y Vitamina B6 sola.
En el grupo con tratamiento combinado los pacientes mostraron un 23% de IAM fatal o no fatal o stroke con un incremento significativo del 5% comparado con los otros brazos del estudio. No se observaron diferencias en ninguno de los puntos finales secundarios.
Los investigadores observaron una tendencia al aumento de la incidencia de cáncer entre los pacientes que recibieron altas dosis de Acido Fólico aunque este fenómeno requiere estudios específicos posteriores. Se mencionó que el Acido Fólico y la Vitamina B6 pueden aumentar la velocidad de metilación del DNA lo que podría acelerar el crecimiento celular.
Síndrome Metabólico: CONTROVERSIAS.
El siguiente trabajo es un aporte de:
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
CAPÍTULO BIOQUÍMICO
Controversias - ¿Es el Sindrome Metabólico una entidad real o ficticia?
Instituciones con fuerte respaldo científico ponen en tela de juicio la ligereza con que el diagnóstico de sindrome moetabólico ha ingresado en el mundo médico.
Dres. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M.
Dudas e incertidumbres sobre el Sindrome Metabólico
(Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira) -
Título original: The Metabolic Syndrome: Time for a Critical Appraisal
Fuente: American Diabetes Association, Alexandria, Virginia; Division of Endocrinology and of General Medicine & Clinical Epidemiology, University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill, North Carolina; Department of Internal Medicine, University of Pisa School of Medicine, Pisa, Italy; Division of Clinical Epidemiology, Department of Medicine, University of Texas Health Science Center at San Antonio, San Antonio, Texas.
Introducción
Dentro de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), existe un conglomerado de fenómenos englobados bajo el término de síndrome metabólico (SM) o síndrome de resistencia a la insulina y originalmente llamado en 1988 síndrome X. Desde entonces hasta la fecha se han publicado cerca de 4000 artículos de experiencias clínicas sobre esta entidad.
Los autores del presente artículo consideran que el SM no está bien definido ni caracterizado como habitualmente se supone, asimismo consideran que alguno de sus componentes podría ser la principal causa de riesgo de ECV en lugar del propio SM. Otro aspecto que señalan es que la fisiopatología del SM no está dilucidada.
Aquí se analizan varios interrogantes sobre el SM:
1) ¿En que medida la definición de SM expresa claramente este fenómeno?
2) ¿Que grado de utilidad tiene el SM como predictor de ECV, o es alguno de sus componentes más importante que el SM en su totalidad?
3) ¿Son el conjunto de fenómenos del SM el resultado de un proceso patológico único subyacente?
4) ¿Difiere el tratamiento del SM del tratamiento a sus componentes individuales?
5) ¿Qué trabajos adicionales se pueden realizar para esclarecer más el SM?
La Organización Mundial de la Salud (WHO) y el Third Report of the National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel (ATP III, establecieron cuales son las características que componen el SM
Clarificación de algunos aspectos
El valor de algunos parámetros es cuestionable. En el caso de la presión arterial no queda claro si se refiere a ambos valores sistólico y diastólico juntos, o si uno de los valores puede ser considerado en forma aislada. Además se aprecian diferencias entre los criterios de la ATPIII y de la OMS respecto a los valores de la presión arterial. La OMS también incluye el aumento de la resistencia a la insulina y la alteración de la tolerancia a la glucosa que no están especificados en la ATPIII.
Tampoco está claro el valor de corte de obesidad abdominal y porqué en la mujer es inferior al del hombre, como si el riesgo de ECV fuera diferente, aspecto que no está probado. Por otra parte, el riesgo de ECV depende más de la progresión de los valores de glucemia o de presión arterial, que el mero punto de corte.
Relación entre el riesgo de ECV y el SM
Muchos estudios demostraron que los pacientes con SM tanto a través de la definición ATPIII como de la OMS tienen un riesgo aumentado de adquirir ECV, pero este riesgo presentó según los estudios una enorme variabilidad (desde 30% hasta 400%), debido a varios factores entre ellos el tiempo de seguimiento. Sin embargo, no todos los estudios mostraron correlación entre SM y ECV.
Un estudio realizado en Italia sobre 1.565 diabéticos ancianos seguidos durante 8 años, no mostró diferencias en la tasa de ECV entre los pacientes con y sin SM. Quizás en estos pacientes la edad avanzada y la alta frecuencia de hipertensión, enmascararon esta relación. En un estudio de cohorte en mujeres no se encontró relación entre el SM y el riesgo de ECV cuando tenían sanas las arterias coronarias, pero hubo una fuerte relación cuando tenían enfermedad coronaria.
Asimismo, un individuo que cumple los requisitos del SM, pero tiene los valores de los distintos parámetros inmediatamente por arriba del punto de corte, tendrá menos riesgo de ECV que el individuo cuyos parámetros de SM están muy por arriba del punto de corte. De cualquier manera se acepta que los individuos con SM tienen mayor frecuencia de ECV, en gran parte porque los componentes individuales son todos aterogénicos.
En algunos estudios se observó que el SM no era superior como factor de riesgo de ECV que un solo marcador de inflamación como es la proteína C reactiva y algunos investigadores sugieren incluir el valor de este marcador dentro del SM.
Otros estudios que emplearon análisis de multivarianza demostraron que cada factor de riesgo del SM tiene su propio poder predictivo. No es lo mismo un paciente con SM constituido por hiperglucemia, bajo HDL e hipertensión, que un paciente con SM constituido por obesidad, triglicéridos elevados y bajo HDL. El primero tiene más riesgo de ECV que el segundo. Para algunos autores, el riesgo de la hiperglucemia como factor individual tiene más peso que todos los demás componentes del SM juntos.
Finalmente, las personas con diabetes y enfermedad coronaria deben ser excluidas de la definición de SM, aunque tengan los demás requisitos, porque la inclusión no aporta información útil adicional respecto a las recomendaciones o normativas establecidas.
El aumento de la resistencia a la insulina e hiperinsulinemia en el SM
La mayoría de los individuos con SM tienen aumento de la resistencia a la insulina e hiperinsulinemia. Ambos factores son difíciles de determinar debido a la variedad de métodos y la falta de normatización. Sin embargo, es importante poder identificar la presencia de aumento de la resistencia a la insulina e hiperinsulinemia ya que son factores de riesgo de ECV bien reconocidos. Un fuerte indicador de estas alteraciones es la asociación de valores elevados de triglicéridos con valores bajos de HDL.
Es importante destacar que si bien el aumento de resistencia a la insulina o la hiperinsulinemia parecen ser el núcleo unificador del SM por la frecuencia en que coexisten con esta patología, existen factores de riesgo dentro del SM totalmente independientes del metabolismo de la insulina. Asimismo, otros factores de riesgo fuertemente vinculados con el metabolismo de la insulina como la proteína C reactiva y la adiponectina, no han sido incluidos dentro del SM.
Tratamiento del SM
1) No existe un tratamiento especial para el SM, aunque se puede decir que para todos los pacientes es común la dieta y el ejercicio, así como la eliminación de hábitos que como el cigarrillo aumenta el riesgo de ECV.
2) En los adultos con un factor de riesgo de ECV importante hay que buscar siempre la existencia de otros factores de riesgo.
3) Los pacientes con factores de riesgo inmediatamente por arriba del punto de corte deberán recibir asesoramiento del estilo de vida. Los que tienen los factores de riesgo francamente elevados por arriba del punto de corte, deberán recibir tratamiento específico (antihipertensivos, hipolipemiantes, etc.) de acuerdo a lo establecido por las recomendaciones vigentes.
4) Los prestadores de salud deben evitar rotular a los pacientes con el término de SM, ya que puede producir la impresión de que tiene más riesgo que sus componentes o que es más serio que otro factor de riesgo de ECV.
5) Todos los factores de riesgo de ECV deben ser tratados en forma agresiva e individual.
Conclusiones
Las conclusiones de este artículo son en realidad aspectos que deben ser esclarecidos o en otros términos hay mucho que averiguar sobre el SM. Brevemente los interrogantes son:
- Los criterios son ambiguos o incompletos.
- No está bien definida la interpretación de los umbrales o puntos de corte.
- Es cuestionable la inclusión de la diabetes dentro de SM.
- La resistencia a la insulina como criterio unificador es una hipótesis a definir.
- No hay fundamentos precisos en la inclusión o exclusión de algunos factores de riesgo.
- El riesgo de ECV depende del número e intensidad de los factores.
- El riesgo de ECV producido por el SM no es mayor que algunas de sus partes.
- El tratamiento del SM no es diferente al tratamiento de sus componentes.
- El valor médico de diagnosticar SM no está establecido.
Aspectos destacados
¿Qué se conocía del tema?
La gran cantidad de artículos sobre el SM permiten suponer que aumenta el riesgo de ECV
¿Qué aporta el estudio?
El estudio en realidad aporta muchos interrogantes que en parte demistifican al SM dándole más importancia a cada uno de sus componentes que al SM en forma global.
¿Cómo se vincula a la práctica?
El médico debe tratar a cada componente del SM en forma independiente y no debe considerar que un paciente con SM es más riesgoso que un paciente con diabetes definida o hipertensión moderada a grave. No hay por lo tanto un tratamiento único para el SM, sino que debe ser adaptado para cada paciente, teniendo como común denominador la dieta y el ejercicio.
Diabetes Care 28:2289–2304, 2005
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
CAPÍTULO BIOQUÍMICO
Controversias - ¿Es el Sindrome Metabólico una entidad real o ficticia?
Instituciones con fuerte respaldo científico ponen en tela de juicio la ligereza con que el diagnóstico de sindrome moetabólico ha ingresado en el mundo médico.
Dres. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M.
Dudas e incertidumbres sobre el Sindrome Metabólico
(Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira) -
Título original: The Metabolic Syndrome: Time for a Critical Appraisal
Fuente: American Diabetes Association, Alexandria, Virginia; Division of Endocrinology and of General Medicine & Clinical Epidemiology, University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill, North Carolina; Department of Internal Medicine, University of Pisa School of Medicine, Pisa, Italy; Division of Clinical Epidemiology, Department of Medicine, University of Texas Health Science Center at San Antonio, San Antonio, Texas.
Introducción
Dentro de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), existe un conglomerado de fenómenos englobados bajo el término de síndrome metabólico (SM) o síndrome de resistencia a la insulina y originalmente llamado en 1988 síndrome X. Desde entonces hasta la fecha se han publicado cerca de 4000 artículos de experiencias clínicas sobre esta entidad.
Los autores del presente artículo consideran que el SM no está bien definido ni caracterizado como habitualmente se supone, asimismo consideran que alguno de sus componentes podría ser la principal causa de riesgo de ECV en lugar del propio SM. Otro aspecto que señalan es que la fisiopatología del SM no está dilucidada.
Aquí se analizan varios interrogantes sobre el SM:
1) ¿En que medida la definición de SM expresa claramente este fenómeno?
2) ¿Que grado de utilidad tiene el SM como predictor de ECV, o es alguno de sus componentes más importante que el SM en su totalidad?
3) ¿Son el conjunto de fenómenos del SM el resultado de un proceso patológico único subyacente?
4) ¿Difiere el tratamiento del SM del tratamiento a sus componentes individuales?
5) ¿Qué trabajos adicionales se pueden realizar para esclarecer más el SM?
La Organización Mundial de la Salud (WHO) y el Third Report of the National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel (ATP III, establecieron cuales son las características que componen el SM
Clarificación de algunos aspectos
El valor de algunos parámetros es cuestionable. En el caso de la presión arterial no queda claro si se refiere a ambos valores sistólico y diastólico juntos, o si uno de los valores puede ser considerado en forma aislada. Además se aprecian diferencias entre los criterios de la ATPIII y de la OMS respecto a los valores de la presión arterial. La OMS también incluye el aumento de la resistencia a la insulina y la alteración de la tolerancia a la glucosa que no están especificados en la ATPIII.
Tampoco está claro el valor de corte de obesidad abdominal y porqué en la mujer es inferior al del hombre, como si el riesgo de ECV fuera diferente, aspecto que no está probado. Por otra parte, el riesgo de ECV depende más de la progresión de los valores de glucemia o de presión arterial, que el mero punto de corte.
Relación entre el riesgo de ECV y el SM
Muchos estudios demostraron que los pacientes con SM tanto a través de la definición ATPIII como de la OMS tienen un riesgo aumentado de adquirir ECV, pero este riesgo presentó según los estudios una enorme variabilidad (desde 30% hasta 400%), debido a varios factores entre ellos el tiempo de seguimiento. Sin embargo, no todos los estudios mostraron correlación entre SM y ECV.
Un estudio realizado en Italia sobre 1.565 diabéticos ancianos seguidos durante 8 años, no mostró diferencias en la tasa de ECV entre los pacientes con y sin SM. Quizás en estos pacientes la edad avanzada y la alta frecuencia de hipertensión, enmascararon esta relación. En un estudio de cohorte en mujeres no se encontró relación entre el SM y el riesgo de ECV cuando tenían sanas las arterias coronarias, pero hubo una fuerte relación cuando tenían enfermedad coronaria.
Asimismo, un individuo que cumple los requisitos del SM, pero tiene los valores de los distintos parámetros inmediatamente por arriba del punto de corte, tendrá menos riesgo de ECV que el individuo cuyos parámetros de SM están muy por arriba del punto de corte. De cualquier manera se acepta que los individuos con SM tienen mayor frecuencia de ECV, en gran parte porque los componentes individuales son todos aterogénicos.
En algunos estudios se observó que el SM no era superior como factor de riesgo de ECV que un solo marcador de inflamación como es la proteína C reactiva y algunos investigadores sugieren incluir el valor de este marcador dentro del SM.
Otros estudios que emplearon análisis de multivarianza demostraron que cada factor de riesgo del SM tiene su propio poder predictivo. No es lo mismo un paciente con SM constituido por hiperglucemia, bajo HDL e hipertensión, que un paciente con SM constituido por obesidad, triglicéridos elevados y bajo HDL. El primero tiene más riesgo de ECV que el segundo. Para algunos autores, el riesgo de la hiperglucemia como factor individual tiene más peso que todos los demás componentes del SM juntos.
Finalmente, las personas con diabetes y enfermedad coronaria deben ser excluidas de la definición de SM, aunque tengan los demás requisitos, porque la inclusión no aporta información útil adicional respecto a las recomendaciones o normativas establecidas.
El aumento de la resistencia a la insulina e hiperinsulinemia en el SM
La mayoría de los individuos con SM tienen aumento de la resistencia a la insulina e hiperinsulinemia. Ambos factores son difíciles de determinar debido a la variedad de métodos y la falta de normatización. Sin embargo, es importante poder identificar la presencia de aumento de la resistencia a la insulina e hiperinsulinemia ya que son factores de riesgo de ECV bien reconocidos. Un fuerte indicador de estas alteraciones es la asociación de valores elevados de triglicéridos con valores bajos de HDL.
Es importante destacar que si bien el aumento de resistencia a la insulina o la hiperinsulinemia parecen ser el núcleo unificador del SM por la frecuencia en que coexisten con esta patología, existen factores de riesgo dentro del SM totalmente independientes del metabolismo de la insulina. Asimismo, otros factores de riesgo fuertemente vinculados con el metabolismo de la insulina como la proteína C reactiva y la adiponectina, no han sido incluidos dentro del SM.
Tratamiento del SM
1) No existe un tratamiento especial para el SM, aunque se puede decir que para todos los pacientes es común la dieta y el ejercicio, así como la eliminación de hábitos que como el cigarrillo aumenta el riesgo de ECV.
2) En los adultos con un factor de riesgo de ECV importante hay que buscar siempre la existencia de otros factores de riesgo.
3) Los pacientes con factores de riesgo inmediatamente por arriba del punto de corte deberán recibir asesoramiento del estilo de vida. Los que tienen los factores de riesgo francamente elevados por arriba del punto de corte, deberán recibir tratamiento específico (antihipertensivos, hipolipemiantes, etc.) de acuerdo a lo establecido por las recomendaciones vigentes.
4) Los prestadores de salud deben evitar rotular a los pacientes con el término de SM, ya que puede producir la impresión de que tiene más riesgo que sus componentes o que es más serio que otro factor de riesgo de ECV.
5) Todos los factores de riesgo de ECV deben ser tratados en forma agresiva e individual.
Conclusiones
Las conclusiones de este artículo son en realidad aspectos que deben ser esclarecidos o en otros términos hay mucho que averiguar sobre el SM. Brevemente los interrogantes son:
- Los criterios son ambiguos o incompletos.
- No está bien definida la interpretación de los umbrales o puntos de corte.
- Es cuestionable la inclusión de la diabetes dentro de SM.
- La resistencia a la insulina como criterio unificador es una hipótesis a definir.
- No hay fundamentos precisos en la inclusión o exclusión de algunos factores de riesgo.
- El riesgo de ECV depende del número e intensidad de los factores.
- El riesgo de ECV producido por el SM no es mayor que algunas de sus partes.
- El tratamiento del SM no es diferente al tratamiento de sus componentes.
- El valor médico de diagnosticar SM no está establecido.
Aspectos destacados
¿Qué se conocía del tema?
La gran cantidad de artículos sobre el SM permiten suponer que aumenta el riesgo de ECV
¿Qué aporta el estudio?
El estudio en realidad aporta muchos interrogantes que en parte demistifican al SM dándole más importancia a cada uno de sus componentes que al SM en forma global.
¿Cómo se vincula a la práctica?
El médico debe tratar a cada componente del SM en forma independiente y no debe considerar que un paciente con SM es más riesgoso que un paciente con diabetes definida o hipertensión moderada a grave. No hay por lo tanto un tratamiento único para el SM, sino que debe ser adaptado para cada paciente, teniendo como común denominador la dieta y el ejercicio.
Diabetes Care 28:2289–2304, 2005
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
BNP en el diagnóstico de fallo cardíaco.
El péptido natriurético es una nueva herramienta para el diagnóstico, el pronóstico y el seguimiento terapéutico de los pacientes con fallo cardíaco.
Se transcribe el artículo publicado por la Revista Bioanálisis sobre el tema de referencia.
Revista Bioanálisisinfo@revistabioanalisis.com.ar
Los pacientes con fallo cardíaco o fallo cardíaco congestivo (CHF) suelen experimentar aumento de la volemia, se trata de un síndrome clínico caracterizado por la presencia de deficiencia respiratoria, fatiga y edema periférico, causados por la incapacidad del corazón para bombear adecuadamente sangre a los órganos esenciales del cuerpo.El CHF ha llegado a ser tan común que es considerado por algunos como una nueva epidemia. Esta disfunción se asocia a la enfermedad de la arteria coronaria (CAD), hipertensión crónica, enfermedades de las válvulas cardíacas y cardiomiopatías.En los últimos 100 años, la enfermedad cardiovascular (CDV) se ha convertido en una importante causa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. A principios del siglo pasado, la CDV fue causa de menos del 10% de las muertes en el mundo. El aumento drástico de factores de riesgo cardiovascular (obesidad y diabetes) y el uso de medicamentos que mejoran la supervivencia después del infarto agudo de miocardio (inhibidores de la ECA y betabloqueantes), ha causado que la CDV, a principios del siglo XX, se considere como causa de aproximadamente la mitad de las muertes en el mundo desarrollado y el 25% de las que se dan en los países en desarrollo. Antes del 2020, la CDV será la causa de 25 millones de muertes por año y sobrepasará a las enfermedades infecciosas como causa principal de muerte en el mundo.La Organización Mundial de la Salud estima que 16 millones de personas en todo el mundo están viviendo con cierto grado de fallo cardíaco. Aproximadamente dos tercios de estas personas, según las instituciones regionales de salud, morirá en un plazo de cinco años. El ochenta por ciento de los pacientes hospitalizados con más de 65 años de edad ingresan a los hospitales con diagnóstico de CHF. Lo que lo hace el diagnóstico más común en pacientes hospitalizados a esta edad. Consecuentemente, los seguros médicos invierten mucho más dinero en estos diagnósticos que en cualquier otro.En la población general, también es considerable el predominio de esta dolencia. En los Estados Unidos, en donde el paro cardíaco se considera uno de los problemas de salud en mayor crecimiento, una de cada 5 personas mayores de 40 años podría desarrollar CHF. El constante aumento en el número de casos de esta afección se debe, en parte, al envejecimiento de la población, a la hipertensión y a la sobrevida de los pacientes de post-infarto de miocardio. La incidencia de CHF es cercana al 10 por 1.000 en la población mayor de 65 años de edad, pero de 20 por 1.000 para quienes sufren además de hipertensión, y cercana al 50 por 1.000 para quienes con anterioridad han sufrido un ataque de corazón. En Estados Unidos, cerca de 950.000 personas mueren anualmente a causas de CDV (casi el 40% de todas las muertes). Es la causa principal de muerte en hombres y mujeres y aunque es más común en mayores de 65 años, el número de muertes repentinas por CDV en pacientes de 15-34 años ha aumentado. Cerca de 61 millones de americanos (casi un cuarto de la población) viven con CDV, del cual 4,7 millones son pacientes sintomáticos de fallo cardíaco. Se espera que este número aumente estimativamente a 10 millones en el 2037. Aunque se han logrado enormes avances en la comprensión de la fisiopatología y tratamiento del CHF, su diagnóstico todavía sigue siendo difícil. Desafortunadamente, la manifestación y los síntomas del CHF son muy poco específicos. El reconocimiento del rol del BNP como marcador objetivo para: el diagnóstico, la severidad y el pronóstico de síndromes coronarios agudos como el CHF, cerró la brecha entre los médicos y pacientes en el diagnóstico de estos procesos. Los altos niveles del BNP endógeno en estas afecciones, pueden identificarlo como "hormona señal de socorro". Últimamente, también se ha mostrado mucho interés en el uso del BNP recombinante como medicamento.
Historia de los péptidos natriuréticos Entre 1955 y 1965 nuevos conceptos importantes fueron introducidos en el campo de la biología celular gracias a la introducción de la microscopía electrónica al campo de la investigación. En este tiempo, las investigaciones sobre el músculo cardiaco y esquelético, permitieron visualizar la base subcelular del mecanismo de la contracción muscular. Estudios similares realizados en el músculo auricular cardiaco de mamíferos mostró células morfológicamente diferentes a las cardiocitos ventriculares. Lo más notable fue la exhibición de células con estructura subcelular similar a la presente en las células secretoras de hormonas polipeptídicas, como las del páncreas endocrino o la glándula pituitaria. En el año 1960 se comenzó a estudiar estas indicaciones, logradas a través del microscopio electrónico, que sugerían una actividad endocrina en el corazón. Este trabajo culminó en 1980, con el anuncio del descubrimiento realizado por Adolfo de Bold, de una hormona producida por el corazón. Se la denominó Factor Natriurético Atrial (ANP), por presentar efecto natriurético y originarse en la aurícula cardiaca. Se estableció entonces, que el corazón se encuentra implicado en una función endocrina además de la ya conocida actividad mecánica de bombeo.Actualmente se conoce que el músculo cardiaco produce dos hormonas polipeptídicas con acción natriurética, el ANP y BNP que recibe este nombre porque primeramente fue aislado en tejido cerebral (descubierto en 1988 por Sudoh et al.). En 1990 este mismo grupo de investigadores aisló, también en tejido cerebral, otro péptido natriurético que denominaron péptido natriurético tipo C (CNP). Se constituye así una familia de hormonas polipeptídicas con acción natriurética denominados Péptidos Natriuréticos (NP). Los tres péptidos natriuréticos más importantes tienen en común una estructura anular de 17 aminoácidos y con un puente disulfuro entre dos residuos de cisteína (Figura 1). El ANP y el BNP son producidos por células del miocardio, y el CNP es producido por el endotelio. Los tres péptidos se secretan en una tentativa de corregir la vasoconstricción, la retención del sodio, el efecto antidiurético, y los efectos antifibrilares causados por desequilibrio neurohormonal.El BNP es sintetizado por el miocito cardíaco (miocardiocito) como una pre-pro-hormona (pre-pro-BNP) de 134 aminoácidos, que se escinde en una pro-hormona (pro-BNP) de 108 aminoácidos y en un péptido señal de 26 aminoácidos. La proteína del pro-BNP finalmente se escinde en un péptido C-terminal con actividad fisiológica de 32 aminoácidos (BNP 77-108; BNP-32) y en un fragmento N-terminal de 76 aminoácidos (NT-pro-BNP 1-76). Los estudios indican que el precursor del pro-BNP está adherido a la superficie del miocardiocito y que el NT-pro-BNP (1-76) y la molécula fisiológicamente activa C-terminal BNP-32 (77-108) se liberan a la circulación. (Figura 2 )El BNP tiene un período de vida biológico de aproximadamente 20 minutos. Se ha especulado que el NT-pro-BNP tiene probablemente un período de vida biológico entre una a dos horas, aunque hasta hoy no se ha publicado ningún dato definitivo. Debido a este período de vida corto y a su rápida depuración de la circulación, el análisis de concentración de BNP en sangre es correlativo con el estado funcional ventricular.Las funciones moduladoras de los NP cardíacos son notablemente variadas. Por ejemplo, inhiben la liberación de renina, aumentan el índice de filtrado glomerular, disminuyen la reabsorción tubular de sodio, aumentan el flujo renal sanguíneo, inhiben la síntesis y liberación de aldosterona, relajan el músculo liso vascular, inhiben el apetito de sal y de agua, disminuyen la actividad de baroreflejo e incluso, regulan la proliferación vascular de células musculares lisas (Figura 3). Otros efectos biológicos todavía se están descubriendo y algunos todavía no están claros, por ejemplo, la asociación de estos péptidos con el sistema inmunológico y reproductivo. Todas estas características del ANP y BNP hacen de estas moléculas el objeto de estudios para desarrollos farmacéuticos en el campo de la hipertensión y del fallo cardíaco con una inversión de varios miles de millones de dólares. Los esfuerzos están en lograr un producto activo de administración oral que se una a los receptores biológicos del ANP. No obstante, el ANP y BNP como tales se están utilizando en el tratamiento del fallo renal intrínseco y del fallo cardíaco congestivo crónico. Este campo de la investigación ha crecido de apenas un artículo que describía el descubrimiento del ANP en 1981 a más de 12.000 artículos en la literatura biomédica actual.La fuente principal del BNP plasmático son los ventrículos cardiacos, mientras que la fuente más importante de ANP son las aurículas y ventrículos. A diferencia del ANP, que se libera principalmente de sus gránulos de almacenamiento en respuesta a la tensión de la pared auricular, el BNP presenta una síntesis inducida por el estiramiento de la pared ventricular como pre-pro-BNP. El BNP en forma conjunta con el NT-BNP, se libera en proporción directa al aumento del volumen ventricular y de la sobrecarga de presión de los miocitos ventriculares.Sigue habiendo muchas respuestas por conseguir. Sin embargo, conceptualmente parece seguro decir que el corazón produce las hormonas que ayudan en la regulación de su propia carga de trabajo.
Metabolismo y Mecanismo de acción de los NPLos NP presentan una liberación basal que se ve aumentada frente a estímulos hemodinámicos o neuroendocrinos apropiados. Las variadas acciones biológicas del ANP y BNP permiten una rápida respuesta sobre los mecanismos implicados en la regulación de la homeostasis cardiovascular. De esta manera, el corazón endocrino aparece como modulador del sistema nervioso simpático (SNS), del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) y de otros determinantes del tono vascular y de la función renal.En estados patológicos, por ejemplo en el CHF crónico, la activación del RAAS y del SNS trata de compensar la insuficiencia de bombeo aumentando la volemia e induciendo la vasoconstricción. En sus inicios, durante el desarrollo de estos y de otros procesos fisiopatológicos, el ANP y BNP cardiacos se activan para modular estas respuestas compensatorias. Por esta razón, la determinación de la concentración de los diversos fragmentos de NP en plasma tienen valor clínico pronóstico y diagnóstico únicos.Puesto que el ANP se almacena en gránulos y se libera episódicamente, un estímulo de menor importancia, como el ejercicio, puede accionar la liberación de cantidades significativas de ANP a la circulación sanguínea. En contraste, los niveles del BNP muestran cambios de menor importancia con el ejercicio vigoroso, haciendo imperceptible la diferenciación entre los niveles de BNP pre y post ejercicio. Esto sugiere que el BNP puede ser un indicador más sensible y más específico de desórdenes ventriculares que otros péptidos natriuréticos. Los niveles de BNP reflejan exactamente el estado circulatorio descompensado. Se determina entonces que el BNP es el predictor más importante de la sobrecarga de presión del corazón izquierdo y es más útil que el ANP u otras neurohormonas para determinar la mortalidad en pacientes con CHF. Se ha establecido también que el BNP puede reflejar exactamente los cambios de la presión capilar pulmonar cada 2 horas.Los NP ejercen su acción por unión a receptores de alta afinidad presentes principalmente en las células endoteliales, en las células vasculares musculares lisas, y en otras células diana. En tejidos de mamíferos se han identificado tres receptores natriuréticos distintos (NPRs) conocidos como NPR-A, NPR-B, y NPR-C. Los dos primeros son de estructura similar. El NPR-B se encuentra, sobre todo, en cerebro, mientras que el NPR-A está situado más comúnmente en vasos sanguíneos largos. Ambos tipos de receptores también se encuentran en las glándulas suprarrenales y en los riñones. El NPR-A se une preferentemente al ANP, pero también puede unirse al BNP. Por otra parte, el CNP es el ligando natural para los receptores NPR-B. El NPR-C liga a todos los miembros de la familia NP con igual afinidad y se encuentra implicado en la depuración de los NP.El NPR-A y NPR-B están constituidos por una larga porción extracelular que interactúa con los NP, una breve zona transmembrana y un segmento intracelular que presenta actividad guanililciclasa. La unión de los NP al receptor induce la producción de guanosina-monofosfato-cíclico (GMPc) logrando un manifiesto aumento en los niveles intracelulares de GMPc. Justamente la acción del ANP y BNP se produce por mediación de aumentos de GMPc en el interior de las células diana. Los blancos intracelulares del GMPc incluyen a proteinquinasas GMPc-dependientes, canales iónicos y fosfodiestearasas reguladas por GMPc. Estos receptores, además, permiten la liberación de GMPc al torrente sanguíneo, de modo que el nivel plasmático de los NP son proporcionales al valor urinario de GMPc.La importancia de la función endocrina del corazón se refleja en las experiencias que demuestran que el bloqueo de la guanidilciclasa asociada a los receptores NPR-A y NPR-B, resulta en debilitar la regulación de la homeostasis cardiorenal. De manera interesante, la administración exógena de ANP y BNP mejora la función cardiovascular logrando una compensación en pacientes con fallo cardíaco agudo. Estos resultados indican que los receptores de NP responden a péptidos exógenos.Las moléculas fisiológicamente activas de NP son depuradas de la circulación por dos mecanismos: endocitosis mediada por receptores y por degradación con endopeptidasas. El NT-pro-BNP es depurado solamente por riñón y el BNP, también se depura por este medio. (Figura 4)La endocitosis mediada por receptores hace uso de los NPR-C logrando la endocitosis de los NP para su posterior degradación lisosomal. Existen antagonistas peptídicos de estos receptores de depuración que potencian los efectos del BNP y ANP sobre los receptores biológicamente activos. Cuando se forma un complejo ligandoreceptor, el complejo experimenta endocitosis. Los NPR-C se reciclan en la membrana celular, y los NP son degradados en los lisosomas.El segundo mecanismo para depurar los NP del plasma implica la acción de endopeptidasas que contienen zinc. Estas enzimas están presentes en los túbulos renales y en las células endoteliales vasculares. La endopeptidasa neutra es una enzima ubicua capaz de degradar péptidos, en particular a las encefalinas y a los NP. Además de encontrarse en cerebro, esta enzima está presente sobre el borde ciliado del polo luminal de las células epiteliales del túbulo renal proximal y en el pulmón. Su inhibición periférica (inhibidores de encefalinasas), potencia los efectos biológicos de los NP, particularmente sobre el riñón.
Efectos Fisiológicos del BNPEl BNP tiene acción natriurética, diurética, y vaso-relajante potente. Coordina la homeostasis de la volemia y de los electrolitos como consecuencia de su actividad sobre el sistema nervioso central y periférico. El BNP promueve la relajación vascular y disminuye la presión arterial, particularmente en estados de hipervolemia. Inhibe el tono simpático, el eje renina-angiotensina y la síntesis de moléculas vasoconstrictoras como catecolaminas, angiotensina II, aldosterona, y endotelinas. Provoca una mejora hemodinámica central incluyendo el volumen cardiaco minuto. Entre los efectos renales se incluyen el aumento del índice de filtración glomerular (GFR) y el efecto natriurético. El BNP refuerza los efectos diuréticos suprimiendo los centros para el apetito de sal y agua e inhibe el tono simpático por su acción a nivel cerebral.Los caminos de feedback que regulan la homeostasis como la volemia, el cloruro de sodio y la presión arterial vía RAAS, el sistema nervioso simpático, el sistema neuroendocrino y los péptidos natriuréticos se muestran en la figura 5.
Fisiopatología del fallo cardíacoEl fallo cardíaco comienza con la lesión del miocardio, generalmente secundaria al infarto de miocardio, a la isquemia, a la hipertensión o a otras etiologías. Seguidamente se pone en marcha la activación de mecanismos fisiológicos compensatorios. Estos mecanismos incluyen la activación del sistema renina- angiotensina- aldosterona (RAAS), del sistema de péptidos natriuréticos, del sistema nervioso simpático (SNS), de endotelinas y de otros factores neurohormonales. Estos mecanismos compensatorios conducen al empeoramiento progresivo de la función ventricular izquierda en parte, debido al aumento en el trabajo total del corazón. La natriuresis, la diuresis, y los mecanismos vasodilatadores trabajan para mitigar la tensión en el corazón, pero son inhibidos por el RAAS, SNS y las endotelinas, produciendo vasoconstricción periférica y alteraciones hemodinámicas. El resultado final es el deterioro progresivo de la función cardiaca con sintomatología de fallo cardíaco (es decir, disnea, edema periférico, taquicardia, y sobrecarga de volumen).En el fallo cardiaco descompensado, el corazón endocrino no alcanza a moderar el papel predominante y deletéreo del sistema RAAS o la hiperactividad del SNS a pesar de las características inhibitorias fuertes de ANF y del BNP sobre estos sistemas.
Diagnóstico DiferencialEl diagnóstico de CHF es difícil de realizar porque sus síntomas son inespecíficos. El diagnóstico preliminar se basa en síntomas clínicos tales como fatiga, deficiencia respiratoria (disnea), edema periférico, edema pulmonar y taquicardia. Estos síntomas se pueden encontrar inespecíficamente en individuos obesos, personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o pulmonía en ausencia de CHF.El diagnóstico diferencial se realiza con procedimientos relativamente costosos tales como la ecocardiografía y la ventricuolografía nuclear para obtener un gravamen objetivo de la capacidad del corazón para bombear adecuadamente sangre. En general, una fracción ventricular izquierda de eyección (LVEF) del 40% indica la función adecuada mínima del corazón contra la disfunción sistólica ventricular izquierda (LVSD). Sin embargo, casi la mitad de los pacientes con CHF tienen LVEF adecuado con función sistólica adecuada. Estos pacientes se diagnostican por exclusión, por lo que métodos más exactos ayudarían a aclarar el diagnóstico diferencial. La exactitud en el diagnóstico para CHF, actualmente está entre un 30 a 50 por ciento.
Grados de fallo cardíacoComo con la mayoría de las patologías, el nivel de severidad del fallo cardíaco se basa sobre todo en los parámetros clínicos. El sistema de clasificación principal es el de la Sociedad de Cardiología de Nueva York (NYHA). En esta clasificación se aumenta el grado de severidad desde el grado de clase I al grado de clase IV. Las variables críticas para la clasificación de estos grados se muestra en la figura 6.El diagnóstico temprano y exacto de CHF es importante para mejorar la calidad de vida como la sobrevida de los pacientes. Cuanto mas prontamente sea diagnosticado, mayores son las opciones disponibles para el tratamiento clínico.En sus inicios el CHF se puede tratar de manera profiláctica con las drogas usadas comúnmente para tratar la hipertensión, tales como antagonistas del calcio, inhibidores de la ECA, diuréticos, bloqueadores beta, vasodilatadores o ionótropos (digoxina). Una vez dado el diagnóstico de CHF, las opciones del médico y del paciente disminuyen y puede requerirse la intervención de dispositivos mecánicos de ayuda u otras técnicas. El diagnóstico definitivo temprano reduce preponderantemente la morbilidad y mortalidad.El reconocimiento del papel del BNP como marcador objetivo para el diagnostico, severidad, y pronóstico de síndromes coronarios agudos y de CHF llena en verdad una brecha para los clínicos y los pacientes frente a la enfermedad cardiaca.
Análisis comerciales para el BNP y NT-PROBNPEn los últimos 15 años, numerosos estudios clínicos retrospectivos y anticipados han demostrado que el BNP puede utilizarse para una amplia gama de aplicaciones clínicas relacionadas con el fallo cardiaco, incluyendo el diagnóstico, el seguimiento y el pronóstico. Mientras que el trabajo original fue elaborado "home brew" por los investigadores, la introducción del primer análisis comercial para el BNP en 1993 por Shionogi & Co. Ltd. (Osaka, Japón), permitió por primera vez el uso rutinario de esta hormona. Las publicaciones que usan el radioinmunoanálisis del BNP de ShionoRIATM forman la espina dorsal de los datos que han ayudado a definir las utilidades clínicas del BNP.La mayoría de las publicaciones médicas que citan el dosaje de BNP han utilizado el análisis de BNP de ShionoRIATM. Este análisis utiliza dos anticuerpos monoclonales: el BC-203, dirigido contra la porción carboxiterminal del BNP, y el anticuerpo KYhBNP-II, que se dirige contra la estructura anular del BNP. El radioinmunoanálisis requiere incubación por una noche.En marzo de 2001, Biosite® Inc. (San Diego, CA) recibió la aprobación FDA para poner en el mercado su prueba del BNP point-of-care Biosite Triage®. Este sistema emplea un cartucho descartable (de simple uso) para una única determinación por muestra. Utiliza dos anticuerpos, uno de los cuales posee marcado fluorescente. El análisis requiere de un tiempo de reacción de 15 minutos. Según el fabricante, la imprecisión total (CV) es del 10 -16%. Sus aplicaciones previstas son como ayuda en el diagnóstico y gravamen de la severidad de CHF, puede también ser utilizado en la estratificación según riesgo de los pacientes con síndromes coronarios agudos.En estudios clínicos de pacientes con y sin CHF, en un punto de corte de 100 pg/mL, la prueba de Biosite Triage® presentó una especificidad del 98% en distinguir pacientes con CHF de los que no poseían este diagnóstico. El BNP demostró un alto valor predictivo negativo en los pacientes no-CHF. Adicionalmente, el nivel del BNP se correlaciona con la severidad de la enfermedad según la clasificación de la NYHA.En noviembre de 2002, Roche Diagnostics (Indianapolis, IN) recibió la aprobación de FDA para poner en el mercado el ensayo de pro-BNP de Elecsys®. El análisis utiliza dos anticuerpos policlonales, uno de los cuales se encuentra marcado con un complejo de Rutenio, este análisis determina la concentración en sangre del producto inactivo de escisión del pro-BNP, (NT-pro-BNP). La prueba de electroquimioluminiscencia se realiza de manera automatizada en el autoanalizador de inmunoanálisis Elecsys® arrojando los primeros resultados en 18 minutos. Son utilizados 2 puntos de corte, uno en 125 pg/mL para pacientes menores de 75 años de edad y otro en 450 pg/mL para pacientes mayores de 75 años de edad. Usando estos puntos de corte, la especificidad en el diagnóstico de CHF versus no-CHF es de un 89%.En febrero de 2003, la división diagnóstico de Bayer Health Care LLC (Tarrytown, NY) lanzó el ensayo BNP ADVIA Centaur® con la metodología de quimioluminiscencia del ADVIA Centaur®. El análisis utiliza los mismos anticuerpos que en el análisis manual original para BNP de Shiono-RIA con un anticuerpo unido a un éster de acridinium (KYh-BNPII) y un anticuerpo unido a partículas paramagnéticas de látex (BC-203). El uso de un fragmento F(ab') como anticuerpo trazador reduce la posibilidad de efectos HAMA. El ensayo de calibración basado en pruebas clínicas se concertó con punto de corte en 100pg/mL (punto de corte de la prueba Triage BNP). Con este punto de corte, el análisis de BNP del ADVIA Centaur® tiene una especificidad mayor del 96 % para distinguir poblaciones CHF de poblaciones no-CHF. El primer resultado es arrojado a los 18 minutos y el rendimiento de procesamiento es de 218 pruebas por hora.
Usos clínicos del BNPLos niveles del BNP se han mostrado correlativos a los parámetros hemodinámicos asociados a la función cardiaca y pueden servir como sustitutos para métodos de prueba incómodos y costosos, incluyendo la ecocardiografía para el diagnóstico de LVEF. Numerosos estudios representativos han proporcionado datos suficientes como para justificar el empleo del BNP en el diagnóstico, pronóstico, screening y terapéutica.Se sabe que los valores de BNP en la circulación sanguínea aumentan con la edad y varían según el sexo entre hombres y mujeres. En ausencia de fallo cardíaco, las mujeres poseen niveles más altos de BNP que los hombres de las mismas edades. A menudo para distinguir pacientes con fallo cardíaco de pacientes que no lo presentan se toma como punto de corte diagnóstico el valor de 100 pg/mL, debido a que los estudios basados en este valor de referencia han demostrado una especificidad superior al 95 por ciento para la diferenciación.Los niveles del BNP, aunque no como una prueba independiente, hoy son un apoyo para la evaluación de la disnea. Muchas sociedades de cardiología han incorporado los niveles del BNP en sus pautas diagnósticas. La tabla V enumera las aplicaciones futuras de los niveles del BNP para orientar el diagnóstico de una posible disfunción ventricular izquierda.
Correlación con la clasificación de la NYHAEn un estudio realizado por Maisel et al. de 1586 pacientes (con edad media de 64 años) que se presentaban a un consultorio de emergencias con disnea aguda (shortness de la respiración), los niveles de BNP determinados por el análisis de Biosite Triage mostraron correlación directa con la clasificación de enfermedad cardiaca de la Sociedad de Cardiología de Nueva York. Los pacientes de clase I tenían un nivel promedio de BNP de 150 pg/mL; los de la Clase II, 250pg/mL; los de Clase III, 550pg/mL; y los de clase IV, 900 pg/mL. El diagnóstico final fue disnea provocada por CHF en 744 pacientes (47%, con BNP promedio de 675 pg/mL), disnea debida a causas no cardiacas en 72 pacientes con historia de disfunción ventricular izquierda (5%, con BNP promedio de 346 pg/mL) y no se detectó fallo cardíaco congestivo en 770 pacientes (49%, con BNP promedio de 110 pg/mL) (figura 7). Los niveles de BNP por sí mismos fueron más exactos que cualquier evaluación histórica o física o evaluación de laboratorio, en identificar CHF como la causa de disnea.Los resultados de este estudio demuestran un aumento en los niveles de BNP de manera proporcional al aumento en la categoría de severidad de fallo cardíaco según la clasificación de la NHYA y son coherentes con otras investigaciones en las que se ha usado usando Biosite Triage, Bayer ADVIA Centaur® o Roche Elecsys NT-pro-BNP (figura 8). Una comparación de las relaciones entre los valores de BNP y las clases según la clasificación de la NYHA demuestran una proporcionalidad similar entre los tres análisis a excepción de clase III y IV, donde el NT-proBNP muestra un mínimo cambio entre estas dos clases. Esto es probablemente debido al mayor período de vida media del NT-pro-BNP (una a dos horas) comparado con el BNP (20 minutos) y refleja posiblemente una pérdida de correlación cuantitativa con la clasificación de NYHA a concentraciones más altas debido al bajo índice de depuración del NT-pro-BNP de la circulación.
ConclusionesLa Sociedad Europea de Cardiología ha aprobado el dosaje de BNP como ayuda al seguimiento y diagnóstico de fallo cardiaco. Dado al mayor avance de la literatura, la disponibilidad en la rutina y a la existencia de análisis reproducibles, se espera que las principales asociaciones de cardiología a nivel mundial pronto incorporen estos estudios.Muchos pacientes con CHF siguen no identificados o no diagnosticados y pueden no recibir terapia apropiada de manera oportuna. Como con la mayoría de las enfermedades crónicas, el diagnóstico y la intervención en un primer momento de la enfermedad conduce a la supervivencia prolongada y a una mejoría total en la calidad de vida. Sin embargo, como con la mayoría de las otras pruebas de laboratorio, el BNP no se debe utilizar solamente sino conjuntamente con el examen físico, la historia clínica del paciente y otros procedimientos no invasores e invasores de laboratorio. Cuando es utilizada en este contexto, las determinación de los niveles de BNP agregan un valor significativo para ayudar a los médicos en el diagnóstico diferencial de CHF y la selección y manejo de la terapéutica.
Se transcribe el artículo publicado por la Revista Bioanálisis sobre el tema de referencia.
Revista Bioanálisisinfo@revistabioanalisis.com.ar
Los pacientes con fallo cardíaco o fallo cardíaco congestivo (CHF) suelen experimentar aumento de la volemia, se trata de un síndrome clínico caracterizado por la presencia de deficiencia respiratoria, fatiga y edema periférico, causados por la incapacidad del corazón para bombear adecuadamente sangre a los órganos esenciales del cuerpo.El CHF ha llegado a ser tan común que es considerado por algunos como una nueva epidemia. Esta disfunción se asocia a la enfermedad de la arteria coronaria (CAD), hipertensión crónica, enfermedades de las válvulas cardíacas y cardiomiopatías.En los últimos 100 años, la enfermedad cardiovascular (CDV) se ha convertido en una importante causa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. A principios del siglo pasado, la CDV fue causa de menos del 10% de las muertes en el mundo. El aumento drástico de factores de riesgo cardiovascular (obesidad y diabetes) y el uso de medicamentos que mejoran la supervivencia después del infarto agudo de miocardio (inhibidores de la ECA y betabloqueantes), ha causado que la CDV, a principios del siglo XX, se considere como causa de aproximadamente la mitad de las muertes en el mundo desarrollado y el 25% de las que se dan en los países en desarrollo. Antes del 2020, la CDV será la causa de 25 millones de muertes por año y sobrepasará a las enfermedades infecciosas como causa principal de muerte en el mundo.La Organización Mundial de la Salud estima que 16 millones de personas en todo el mundo están viviendo con cierto grado de fallo cardíaco. Aproximadamente dos tercios de estas personas, según las instituciones regionales de salud, morirá en un plazo de cinco años. El ochenta por ciento de los pacientes hospitalizados con más de 65 años de edad ingresan a los hospitales con diagnóstico de CHF. Lo que lo hace el diagnóstico más común en pacientes hospitalizados a esta edad. Consecuentemente, los seguros médicos invierten mucho más dinero en estos diagnósticos que en cualquier otro.En la población general, también es considerable el predominio de esta dolencia. En los Estados Unidos, en donde el paro cardíaco se considera uno de los problemas de salud en mayor crecimiento, una de cada 5 personas mayores de 40 años podría desarrollar CHF. El constante aumento en el número de casos de esta afección se debe, en parte, al envejecimiento de la población, a la hipertensión y a la sobrevida de los pacientes de post-infarto de miocardio. La incidencia de CHF es cercana al 10 por 1.000 en la población mayor de 65 años de edad, pero de 20 por 1.000 para quienes sufren además de hipertensión, y cercana al 50 por 1.000 para quienes con anterioridad han sufrido un ataque de corazón. En Estados Unidos, cerca de 950.000 personas mueren anualmente a causas de CDV (casi el 40% de todas las muertes). Es la causa principal de muerte en hombres y mujeres y aunque es más común en mayores de 65 años, el número de muertes repentinas por CDV en pacientes de 15-34 años ha aumentado. Cerca de 61 millones de americanos (casi un cuarto de la población) viven con CDV, del cual 4,7 millones son pacientes sintomáticos de fallo cardíaco. Se espera que este número aumente estimativamente a 10 millones en el 2037. Aunque se han logrado enormes avances en la comprensión de la fisiopatología y tratamiento del CHF, su diagnóstico todavía sigue siendo difícil. Desafortunadamente, la manifestación y los síntomas del CHF son muy poco específicos. El reconocimiento del rol del BNP como marcador objetivo para: el diagnóstico, la severidad y el pronóstico de síndromes coronarios agudos como el CHF, cerró la brecha entre los médicos y pacientes en el diagnóstico de estos procesos. Los altos niveles del BNP endógeno en estas afecciones, pueden identificarlo como "hormona señal de socorro". Últimamente, también se ha mostrado mucho interés en el uso del BNP recombinante como medicamento.
Historia de los péptidos natriuréticos Entre 1955 y 1965 nuevos conceptos importantes fueron introducidos en el campo de la biología celular gracias a la introducción de la microscopía electrónica al campo de la investigación. En este tiempo, las investigaciones sobre el músculo cardiaco y esquelético, permitieron visualizar la base subcelular del mecanismo de la contracción muscular. Estudios similares realizados en el músculo auricular cardiaco de mamíferos mostró células morfológicamente diferentes a las cardiocitos ventriculares. Lo más notable fue la exhibición de células con estructura subcelular similar a la presente en las células secretoras de hormonas polipeptídicas, como las del páncreas endocrino o la glándula pituitaria. En el año 1960 se comenzó a estudiar estas indicaciones, logradas a través del microscopio electrónico, que sugerían una actividad endocrina en el corazón. Este trabajo culminó en 1980, con el anuncio del descubrimiento realizado por Adolfo de Bold, de una hormona producida por el corazón. Se la denominó Factor Natriurético Atrial (ANP), por presentar efecto natriurético y originarse en la aurícula cardiaca. Se estableció entonces, que el corazón se encuentra implicado en una función endocrina además de la ya conocida actividad mecánica de bombeo.Actualmente se conoce que el músculo cardiaco produce dos hormonas polipeptídicas con acción natriurética, el ANP y BNP que recibe este nombre porque primeramente fue aislado en tejido cerebral (descubierto en 1988 por Sudoh et al.). En 1990 este mismo grupo de investigadores aisló, también en tejido cerebral, otro péptido natriurético que denominaron péptido natriurético tipo C (CNP). Se constituye así una familia de hormonas polipeptídicas con acción natriurética denominados Péptidos Natriuréticos (NP). Los tres péptidos natriuréticos más importantes tienen en común una estructura anular de 17 aminoácidos y con un puente disulfuro entre dos residuos de cisteína (Figura 1). El ANP y el BNP son producidos por células del miocardio, y el CNP es producido por el endotelio. Los tres péptidos se secretan en una tentativa de corregir la vasoconstricción, la retención del sodio, el efecto antidiurético, y los efectos antifibrilares causados por desequilibrio neurohormonal.El BNP es sintetizado por el miocito cardíaco (miocardiocito) como una pre-pro-hormona (pre-pro-BNP) de 134 aminoácidos, que se escinde en una pro-hormona (pro-BNP) de 108 aminoácidos y en un péptido señal de 26 aminoácidos. La proteína del pro-BNP finalmente se escinde en un péptido C-terminal con actividad fisiológica de 32 aminoácidos (BNP 77-108; BNP-32) y en un fragmento N-terminal de 76 aminoácidos (NT-pro-BNP 1-76). Los estudios indican que el precursor del pro-BNP está adherido a la superficie del miocardiocito y que el NT-pro-BNP (1-76) y la molécula fisiológicamente activa C-terminal BNP-32 (77-108) se liberan a la circulación. (Figura 2 )El BNP tiene un período de vida biológico de aproximadamente 20 minutos. Se ha especulado que el NT-pro-BNP tiene probablemente un período de vida biológico entre una a dos horas, aunque hasta hoy no se ha publicado ningún dato definitivo. Debido a este período de vida corto y a su rápida depuración de la circulación, el análisis de concentración de BNP en sangre es correlativo con el estado funcional ventricular.Las funciones moduladoras de los NP cardíacos son notablemente variadas. Por ejemplo, inhiben la liberación de renina, aumentan el índice de filtrado glomerular, disminuyen la reabsorción tubular de sodio, aumentan el flujo renal sanguíneo, inhiben la síntesis y liberación de aldosterona, relajan el músculo liso vascular, inhiben el apetito de sal y de agua, disminuyen la actividad de baroreflejo e incluso, regulan la proliferación vascular de células musculares lisas (Figura 3). Otros efectos biológicos todavía se están descubriendo y algunos todavía no están claros, por ejemplo, la asociación de estos péptidos con el sistema inmunológico y reproductivo. Todas estas características del ANP y BNP hacen de estas moléculas el objeto de estudios para desarrollos farmacéuticos en el campo de la hipertensión y del fallo cardíaco con una inversión de varios miles de millones de dólares. Los esfuerzos están en lograr un producto activo de administración oral que se una a los receptores biológicos del ANP. No obstante, el ANP y BNP como tales se están utilizando en el tratamiento del fallo renal intrínseco y del fallo cardíaco congestivo crónico. Este campo de la investigación ha crecido de apenas un artículo que describía el descubrimiento del ANP en 1981 a más de 12.000 artículos en la literatura biomédica actual.La fuente principal del BNP plasmático son los ventrículos cardiacos, mientras que la fuente más importante de ANP son las aurículas y ventrículos. A diferencia del ANP, que se libera principalmente de sus gránulos de almacenamiento en respuesta a la tensión de la pared auricular, el BNP presenta una síntesis inducida por el estiramiento de la pared ventricular como pre-pro-BNP. El BNP en forma conjunta con el NT-BNP, se libera en proporción directa al aumento del volumen ventricular y de la sobrecarga de presión de los miocitos ventriculares.Sigue habiendo muchas respuestas por conseguir. Sin embargo, conceptualmente parece seguro decir que el corazón produce las hormonas que ayudan en la regulación de su propia carga de trabajo.
Metabolismo y Mecanismo de acción de los NPLos NP presentan una liberación basal que se ve aumentada frente a estímulos hemodinámicos o neuroendocrinos apropiados. Las variadas acciones biológicas del ANP y BNP permiten una rápida respuesta sobre los mecanismos implicados en la regulación de la homeostasis cardiovascular. De esta manera, el corazón endocrino aparece como modulador del sistema nervioso simpático (SNS), del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) y de otros determinantes del tono vascular y de la función renal.En estados patológicos, por ejemplo en el CHF crónico, la activación del RAAS y del SNS trata de compensar la insuficiencia de bombeo aumentando la volemia e induciendo la vasoconstricción. En sus inicios, durante el desarrollo de estos y de otros procesos fisiopatológicos, el ANP y BNP cardiacos se activan para modular estas respuestas compensatorias. Por esta razón, la determinación de la concentración de los diversos fragmentos de NP en plasma tienen valor clínico pronóstico y diagnóstico únicos.Puesto que el ANP se almacena en gránulos y se libera episódicamente, un estímulo de menor importancia, como el ejercicio, puede accionar la liberación de cantidades significativas de ANP a la circulación sanguínea. En contraste, los niveles del BNP muestran cambios de menor importancia con el ejercicio vigoroso, haciendo imperceptible la diferenciación entre los niveles de BNP pre y post ejercicio. Esto sugiere que el BNP puede ser un indicador más sensible y más específico de desórdenes ventriculares que otros péptidos natriuréticos. Los niveles de BNP reflejan exactamente el estado circulatorio descompensado. Se determina entonces que el BNP es el predictor más importante de la sobrecarga de presión del corazón izquierdo y es más útil que el ANP u otras neurohormonas para determinar la mortalidad en pacientes con CHF. Se ha establecido también que el BNP puede reflejar exactamente los cambios de la presión capilar pulmonar cada 2 horas.Los NP ejercen su acción por unión a receptores de alta afinidad presentes principalmente en las células endoteliales, en las células vasculares musculares lisas, y en otras células diana. En tejidos de mamíferos se han identificado tres receptores natriuréticos distintos (NPRs) conocidos como NPR-A, NPR-B, y NPR-C. Los dos primeros son de estructura similar. El NPR-B se encuentra, sobre todo, en cerebro, mientras que el NPR-A está situado más comúnmente en vasos sanguíneos largos. Ambos tipos de receptores también se encuentran en las glándulas suprarrenales y en los riñones. El NPR-A se une preferentemente al ANP, pero también puede unirse al BNP. Por otra parte, el CNP es el ligando natural para los receptores NPR-B. El NPR-C liga a todos los miembros de la familia NP con igual afinidad y se encuentra implicado en la depuración de los NP.El NPR-A y NPR-B están constituidos por una larga porción extracelular que interactúa con los NP, una breve zona transmembrana y un segmento intracelular que presenta actividad guanililciclasa. La unión de los NP al receptor induce la producción de guanosina-monofosfato-cíclico (GMPc) logrando un manifiesto aumento en los niveles intracelulares de GMPc. Justamente la acción del ANP y BNP se produce por mediación de aumentos de GMPc en el interior de las células diana. Los blancos intracelulares del GMPc incluyen a proteinquinasas GMPc-dependientes, canales iónicos y fosfodiestearasas reguladas por GMPc. Estos receptores, además, permiten la liberación de GMPc al torrente sanguíneo, de modo que el nivel plasmático de los NP son proporcionales al valor urinario de GMPc.La importancia de la función endocrina del corazón se refleja en las experiencias que demuestran que el bloqueo de la guanidilciclasa asociada a los receptores NPR-A y NPR-B, resulta en debilitar la regulación de la homeostasis cardiorenal. De manera interesante, la administración exógena de ANP y BNP mejora la función cardiovascular logrando una compensación en pacientes con fallo cardíaco agudo. Estos resultados indican que los receptores de NP responden a péptidos exógenos.Las moléculas fisiológicamente activas de NP son depuradas de la circulación por dos mecanismos: endocitosis mediada por receptores y por degradación con endopeptidasas. El NT-pro-BNP es depurado solamente por riñón y el BNP, también se depura por este medio. (Figura 4)La endocitosis mediada por receptores hace uso de los NPR-C logrando la endocitosis de los NP para su posterior degradación lisosomal. Existen antagonistas peptídicos de estos receptores de depuración que potencian los efectos del BNP y ANP sobre los receptores biológicamente activos. Cuando se forma un complejo ligandoreceptor, el complejo experimenta endocitosis. Los NPR-C se reciclan en la membrana celular, y los NP son degradados en los lisosomas.El segundo mecanismo para depurar los NP del plasma implica la acción de endopeptidasas que contienen zinc. Estas enzimas están presentes en los túbulos renales y en las células endoteliales vasculares. La endopeptidasa neutra es una enzima ubicua capaz de degradar péptidos, en particular a las encefalinas y a los NP. Además de encontrarse en cerebro, esta enzima está presente sobre el borde ciliado del polo luminal de las células epiteliales del túbulo renal proximal y en el pulmón. Su inhibición periférica (inhibidores de encefalinasas), potencia los efectos biológicos de los NP, particularmente sobre el riñón.
Efectos Fisiológicos del BNPEl BNP tiene acción natriurética, diurética, y vaso-relajante potente. Coordina la homeostasis de la volemia y de los electrolitos como consecuencia de su actividad sobre el sistema nervioso central y periférico. El BNP promueve la relajación vascular y disminuye la presión arterial, particularmente en estados de hipervolemia. Inhibe el tono simpático, el eje renina-angiotensina y la síntesis de moléculas vasoconstrictoras como catecolaminas, angiotensina II, aldosterona, y endotelinas. Provoca una mejora hemodinámica central incluyendo el volumen cardiaco minuto. Entre los efectos renales se incluyen el aumento del índice de filtración glomerular (GFR) y el efecto natriurético. El BNP refuerza los efectos diuréticos suprimiendo los centros para el apetito de sal y agua e inhibe el tono simpático por su acción a nivel cerebral.Los caminos de feedback que regulan la homeostasis como la volemia, el cloruro de sodio y la presión arterial vía RAAS, el sistema nervioso simpático, el sistema neuroendocrino y los péptidos natriuréticos se muestran en la figura 5.
Fisiopatología del fallo cardíacoEl fallo cardíaco comienza con la lesión del miocardio, generalmente secundaria al infarto de miocardio, a la isquemia, a la hipertensión o a otras etiologías. Seguidamente se pone en marcha la activación de mecanismos fisiológicos compensatorios. Estos mecanismos incluyen la activación del sistema renina- angiotensina- aldosterona (RAAS), del sistema de péptidos natriuréticos, del sistema nervioso simpático (SNS), de endotelinas y de otros factores neurohormonales. Estos mecanismos compensatorios conducen al empeoramiento progresivo de la función ventricular izquierda en parte, debido al aumento en el trabajo total del corazón. La natriuresis, la diuresis, y los mecanismos vasodilatadores trabajan para mitigar la tensión en el corazón, pero son inhibidos por el RAAS, SNS y las endotelinas, produciendo vasoconstricción periférica y alteraciones hemodinámicas. El resultado final es el deterioro progresivo de la función cardiaca con sintomatología de fallo cardíaco (es decir, disnea, edema periférico, taquicardia, y sobrecarga de volumen).En el fallo cardiaco descompensado, el corazón endocrino no alcanza a moderar el papel predominante y deletéreo del sistema RAAS o la hiperactividad del SNS a pesar de las características inhibitorias fuertes de ANF y del BNP sobre estos sistemas.
Diagnóstico DiferencialEl diagnóstico de CHF es difícil de realizar porque sus síntomas son inespecíficos. El diagnóstico preliminar se basa en síntomas clínicos tales como fatiga, deficiencia respiratoria (disnea), edema periférico, edema pulmonar y taquicardia. Estos síntomas se pueden encontrar inespecíficamente en individuos obesos, personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o pulmonía en ausencia de CHF.El diagnóstico diferencial se realiza con procedimientos relativamente costosos tales como la ecocardiografía y la ventricuolografía nuclear para obtener un gravamen objetivo de la capacidad del corazón para bombear adecuadamente sangre. En general, una fracción ventricular izquierda de eyección (LVEF) del 40% indica la función adecuada mínima del corazón contra la disfunción sistólica ventricular izquierda (LVSD). Sin embargo, casi la mitad de los pacientes con CHF tienen LVEF adecuado con función sistólica adecuada. Estos pacientes se diagnostican por exclusión, por lo que métodos más exactos ayudarían a aclarar el diagnóstico diferencial. La exactitud en el diagnóstico para CHF, actualmente está entre un 30 a 50 por ciento.
Grados de fallo cardíacoComo con la mayoría de las patologías, el nivel de severidad del fallo cardíaco se basa sobre todo en los parámetros clínicos. El sistema de clasificación principal es el de la Sociedad de Cardiología de Nueva York (NYHA). En esta clasificación se aumenta el grado de severidad desde el grado de clase I al grado de clase IV. Las variables críticas para la clasificación de estos grados se muestra en la figura 6.El diagnóstico temprano y exacto de CHF es importante para mejorar la calidad de vida como la sobrevida de los pacientes. Cuanto mas prontamente sea diagnosticado, mayores son las opciones disponibles para el tratamiento clínico.En sus inicios el CHF se puede tratar de manera profiláctica con las drogas usadas comúnmente para tratar la hipertensión, tales como antagonistas del calcio, inhibidores de la ECA, diuréticos, bloqueadores beta, vasodilatadores o ionótropos (digoxina). Una vez dado el diagnóstico de CHF, las opciones del médico y del paciente disminuyen y puede requerirse la intervención de dispositivos mecánicos de ayuda u otras técnicas. El diagnóstico definitivo temprano reduce preponderantemente la morbilidad y mortalidad.El reconocimiento del papel del BNP como marcador objetivo para el diagnostico, severidad, y pronóstico de síndromes coronarios agudos y de CHF llena en verdad una brecha para los clínicos y los pacientes frente a la enfermedad cardiaca.
Análisis comerciales para el BNP y NT-PROBNPEn los últimos 15 años, numerosos estudios clínicos retrospectivos y anticipados han demostrado que el BNP puede utilizarse para una amplia gama de aplicaciones clínicas relacionadas con el fallo cardiaco, incluyendo el diagnóstico, el seguimiento y el pronóstico. Mientras que el trabajo original fue elaborado "home brew" por los investigadores, la introducción del primer análisis comercial para el BNP en 1993 por Shionogi & Co. Ltd. (Osaka, Japón), permitió por primera vez el uso rutinario de esta hormona. Las publicaciones que usan el radioinmunoanálisis del BNP de ShionoRIATM forman la espina dorsal de los datos que han ayudado a definir las utilidades clínicas del BNP.La mayoría de las publicaciones médicas que citan el dosaje de BNP han utilizado el análisis de BNP de ShionoRIATM. Este análisis utiliza dos anticuerpos monoclonales: el BC-203, dirigido contra la porción carboxiterminal del BNP, y el anticuerpo KYhBNP-II, que se dirige contra la estructura anular del BNP. El radioinmunoanálisis requiere incubación por una noche.En marzo de 2001, Biosite® Inc. (San Diego, CA) recibió la aprobación FDA para poner en el mercado su prueba del BNP point-of-care Biosite Triage®. Este sistema emplea un cartucho descartable (de simple uso) para una única determinación por muestra. Utiliza dos anticuerpos, uno de los cuales posee marcado fluorescente. El análisis requiere de un tiempo de reacción de 15 minutos. Según el fabricante, la imprecisión total (CV) es del 10 -16%. Sus aplicaciones previstas son como ayuda en el diagnóstico y gravamen de la severidad de CHF, puede también ser utilizado en la estratificación según riesgo de los pacientes con síndromes coronarios agudos.En estudios clínicos de pacientes con y sin CHF, en un punto de corte de 100 pg/mL, la prueba de Biosite Triage® presentó una especificidad del 98% en distinguir pacientes con CHF de los que no poseían este diagnóstico. El BNP demostró un alto valor predictivo negativo en los pacientes no-CHF. Adicionalmente, el nivel del BNP se correlaciona con la severidad de la enfermedad según la clasificación de la NYHA.En noviembre de 2002, Roche Diagnostics (Indianapolis, IN) recibió la aprobación de FDA para poner en el mercado el ensayo de pro-BNP de Elecsys®. El análisis utiliza dos anticuerpos policlonales, uno de los cuales se encuentra marcado con un complejo de Rutenio, este análisis determina la concentración en sangre del producto inactivo de escisión del pro-BNP, (NT-pro-BNP). La prueba de electroquimioluminiscencia se realiza de manera automatizada en el autoanalizador de inmunoanálisis Elecsys® arrojando los primeros resultados en 18 minutos. Son utilizados 2 puntos de corte, uno en 125 pg/mL para pacientes menores de 75 años de edad y otro en 450 pg/mL para pacientes mayores de 75 años de edad. Usando estos puntos de corte, la especificidad en el diagnóstico de CHF versus no-CHF es de un 89%.En febrero de 2003, la división diagnóstico de Bayer Health Care LLC (Tarrytown, NY) lanzó el ensayo BNP ADVIA Centaur® con la metodología de quimioluminiscencia del ADVIA Centaur®. El análisis utiliza los mismos anticuerpos que en el análisis manual original para BNP de Shiono-RIA con un anticuerpo unido a un éster de acridinium (KYh-BNPII) y un anticuerpo unido a partículas paramagnéticas de látex (BC-203). El uso de un fragmento F(ab') como anticuerpo trazador reduce la posibilidad de efectos HAMA. El ensayo de calibración basado en pruebas clínicas se concertó con punto de corte en 100pg/mL (punto de corte de la prueba Triage BNP). Con este punto de corte, el análisis de BNP del ADVIA Centaur® tiene una especificidad mayor del 96 % para distinguir poblaciones CHF de poblaciones no-CHF. El primer resultado es arrojado a los 18 minutos y el rendimiento de procesamiento es de 218 pruebas por hora.
Usos clínicos del BNPLos niveles del BNP se han mostrado correlativos a los parámetros hemodinámicos asociados a la función cardiaca y pueden servir como sustitutos para métodos de prueba incómodos y costosos, incluyendo la ecocardiografía para el diagnóstico de LVEF. Numerosos estudios representativos han proporcionado datos suficientes como para justificar el empleo del BNP en el diagnóstico, pronóstico, screening y terapéutica.Se sabe que los valores de BNP en la circulación sanguínea aumentan con la edad y varían según el sexo entre hombres y mujeres. En ausencia de fallo cardíaco, las mujeres poseen niveles más altos de BNP que los hombres de las mismas edades. A menudo para distinguir pacientes con fallo cardíaco de pacientes que no lo presentan se toma como punto de corte diagnóstico el valor de 100 pg/mL, debido a que los estudios basados en este valor de referencia han demostrado una especificidad superior al 95 por ciento para la diferenciación.Los niveles del BNP, aunque no como una prueba independiente, hoy son un apoyo para la evaluación de la disnea. Muchas sociedades de cardiología han incorporado los niveles del BNP en sus pautas diagnósticas. La tabla V enumera las aplicaciones futuras de los niveles del BNP para orientar el diagnóstico de una posible disfunción ventricular izquierda.
Correlación con la clasificación de la NYHAEn un estudio realizado por Maisel et al. de 1586 pacientes (con edad media de 64 años) que se presentaban a un consultorio de emergencias con disnea aguda (shortness de la respiración), los niveles de BNP determinados por el análisis de Biosite Triage mostraron correlación directa con la clasificación de enfermedad cardiaca de la Sociedad de Cardiología de Nueva York. Los pacientes de clase I tenían un nivel promedio de BNP de 150 pg/mL; los de la Clase II, 250pg/mL; los de Clase III, 550pg/mL; y los de clase IV, 900 pg/mL. El diagnóstico final fue disnea provocada por CHF en 744 pacientes (47%, con BNP promedio de 675 pg/mL), disnea debida a causas no cardiacas en 72 pacientes con historia de disfunción ventricular izquierda (5%, con BNP promedio de 346 pg/mL) y no se detectó fallo cardíaco congestivo en 770 pacientes (49%, con BNP promedio de 110 pg/mL) (figura 7). Los niveles de BNP por sí mismos fueron más exactos que cualquier evaluación histórica o física o evaluación de laboratorio, en identificar CHF como la causa de disnea.Los resultados de este estudio demuestran un aumento en los niveles de BNP de manera proporcional al aumento en la categoría de severidad de fallo cardíaco según la clasificación de la NHYA y son coherentes con otras investigaciones en las que se ha usado usando Biosite Triage, Bayer ADVIA Centaur® o Roche Elecsys NT-pro-BNP (figura 8). Una comparación de las relaciones entre los valores de BNP y las clases según la clasificación de la NYHA demuestran una proporcionalidad similar entre los tres análisis a excepción de clase III y IV, donde el NT-proBNP muestra un mínimo cambio entre estas dos clases. Esto es probablemente debido al mayor período de vida media del NT-pro-BNP (una a dos horas) comparado con el BNP (20 minutos) y refleja posiblemente una pérdida de correlación cuantitativa con la clasificación de NYHA a concentraciones más altas debido al bajo índice de depuración del NT-pro-BNP de la circulación.
ConclusionesLa Sociedad Europea de Cardiología ha aprobado el dosaje de BNP como ayuda al seguimiento y diagnóstico de fallo cardiaco. Dado al mayor avance de la literatura, la disponibilidad en la rutina y a la existencia de análisis reproducibles, se espera que las principales asociaciones de cardiología a nivel mundial pronto incorporen estos estudios.Muchos pacientes con CHF siguen no identificados o no diagnosticados y pueden no recibir terapia apropiada de manera oportuna. Como con la mayoría de las enfermedades crónicas, el diagnóstico y la intervención en un primer momento de la enfermedad conduce a la supervivencia prolongada y a una mejoría total en la calidad de vida. Sin embargo, como con la mayoría de las otras pruebas de laboratorio, el BNP no se debe utilizar solamente sino conjuntamente con el examen físico, la historia clínica del paciente y otros procedimientos no invasores e invasores de laboratorio. Cuando es utilizada en este contexto, las determinación de los niveles de BNP agregan un valor significativo para ayudar a los médicos en el diagnóstico diferencial de CHF y la selección y manejo de la terapéutica.
Sífilis en Bancos de Sangre. Consulta al Experto GCIAMT
Se transcribe la consulta al Experto del Grupo Colaborativo Iberoamericano de Medicina Transfusional del Mes de Septiembre.
CONSULTA AL EXPERTO. La Sífilis y su importancia en banco de sangre
Coordinadora: Dra Graciela León (gonzaleo@cantv.net)
Invitados:
Dr José Magariños, se desempeña en el Area de Bioquímica del Servicio de Medicina Transfusional de la Clínica San Camilo (josemagarinos@gmail.com), Docente Regular de la Facultada de Farmacia y Bioquímica de la UBA, Bioquímico del Hospital de Clínicas "José de San Martín", Coordinador y Docente de la Carrera de Técnico en Laboratorio del Instituto Tezza A-691. Asesor de la AAHI, IRAM entre otras Instituciones y Organizaciones. Fue invitado para hacer una revisión del tema según las dudas más consultadas.
Dra Graciela Echegoyén, Jefe del Servicio de hematología del Instituto Salvadore del seguro Social y Director Médico del centro de Sangre de Cruz Roja Salvadoreña (dragraciela_h@hotmail.com)
Dr Bernardo Camacho, Director del hemocentro de Bogotá, Secretaría Distrital de Salud – Unidad Administrativa Banco de Sangre (bacamacho@saludcapital.gov.co)
Dra Elizabeth Carrillo, Jefe del Banco de Sangre del Hospital Edgardo Rebagliati Martins - Lima (e_carrillo_ramos@hotmail.com)
Dra Graciela León, Jefe del Departamento de Medicina Transfusional - Banco Municipal de Sangre del D.C. Caracas (gonzaleo@cantv.net)
Dr José Magariños.
1. Importancia real del tamizaje serológico de la Sífilis en donantes en base a evidencias. Comportamiento biológico del T pallidum en los componentes sanguíneos.
Justificación de la vigilancia de la Sífilis como política de Salud
Es una enfermedad que afecta, anualmente, a más de 12 millones de personas en el mundo. Debe diagnosticarse precozmente para evitar complicaciones tardías y para prevenir su propagación.
La importancia epidemiológica radica en que se trata de una enfermedad grave pero prevenible y además es un indicador de salud que evalúa los éxitos y fracasos tanto de los programas de lucha contra las enfermedades de transmisión sexual, como los de atención prenatal en los países.
Justificación hoy del tamizado en los Bancos de Sangre
La sífilis, transmitida por el Treponema pallidum, fue la primera enfermedad descripta como transmisible por vía transfusional, y las pruebas serológicas para la misma se han venido realizando rutinariamente en donantes de sangre por más de 50 años. En la actualidad, la transmisión de sífilis por esta vía es excepcional, no se publicaron casos desde 1969. Sin embargo se continúan detectando nuevos casos en pacientes durante la práctica clínica cotidiana.
Este germen es capaz de vivir en sangre extraída aunque se destruye en aproximadamente 72 horas por el citrato y con la conservación a 4º C. Por ello, es muy difícil su transmisión por Concentrados de Glóbulos Rojos, pero los Concentrados de Plaquetas, que se conservan a 22º C, con un corto período de almacenamiento y que contienen poca cantidad de citrato, serían los hemocomponentes que pueden transmitir más fácilmente esta infección.
En un estudio piloto preliminar, no pudo detectarse ADN de T. pallidum en 100 muestras de donantes con serología positiva para sífilis (Dodd R. Transmission of parasites and bacteria by blood components. Vox Sang 2000; 78 (Suppl 2): 239-42)
2. Relación entre la positividad del marcador con promiscuidad y con posible riesgo para otras infecciones transmisibles por la transfusión.
En 1995, el NIH (National Institute of Health, USA) llegó a la conclusión de mantener el tamizaje de donantes para sífilis, principalmente por la capacidad potencial de las pruebas de servir como marcador subrogante de otras infecciones, especialmente HIV. Fue demostrado que en poblaciones de riesgo, como la de pacientes tratados por enfermedades de transmisión sexual, la prevalencia de sífilis era mayor que en la población control. Lo mismo ocurre con drogadictos por vía endovenosa y homosexuales así como también en donantes de sangre con marcadores para HIV o VHB.
A pesar de esto, existen estudios consistentes, en los EEUU, que indicaron que los ensayos para sífilis tendrían muy poco valor como marcador subrogante, ya que identificarían menos de una donación en período de ventana para HIV anualmente en EE.UU., y el valor predictivo para infecciones por HBV, HCV y HTLV sería también bajísimo. La actual utilización de NAT disminuye aún más el valor subrogante de esta prueba.
En consecuencia, en poblaciones de donantes de sangre con baja prevalencia para HIV, HBV y HCV, es difícil de justificar el valor subrogante de una prueba para sífilis, mientras que en poblaciones de mayor prevalencia la realización de este tamizaje sería más sencilla de justificar. Como la prevalencia de esta enfermedad también es mayor en estas poblaciones, el valor de su tamizaje para prevenir la transmisión de la enfermedad por vía Transfusional sería más claro, siendo además ventajoso a nivel de Salud Pública.
En la República Argentina algunas de sus provincias presentan una alta prevalencia, en particular aquellas con poblaciones de bajo nivel socio–económico. Este hecho demanda la necesidad de realizar estudios de carácter prospectivo para sacar conclusiones al respecto, dada la falta de estos trabajos a nivel local.
3. Métodos diagnóstico utilizados en banco de sangre. Ventajas y desventajas de cada uno de ellos
Se pueden detectar dos tipos de anticuerpos: los llamados reagínicos, no específicos o no treponémicos, y los treponémicos o específicos (IgG e IgM).
3.1 Pruebas reagínicas o no treponémicas.
Los anticuerpos reagínicos son de tipo IgG e IgM dirigidos frente a un antígeno lipoideo que es el resultado de la interacción de T. pallidum con los tejidos del huésped (cardiolipina-colesterol-lecitina).
Aunque los resultados falsos positivos son bastantes frecuentes, son los mejores métodos para el diagnóstico serológico cualitativo inicial y como métodos de seguimiento cuantitativo durante el tratamiento (Larsen S, Steiner B, Rudolph A, Laboratory diagnosis and interpretation of test for syphilis. Clin Microbiol Rew 1995;8 (1):1-21)
Las pruebas reagínicas se dividen en:
· RPR (Rapid Plasma Reagin): Es una técnica que se realiza en una tarjeta con cubierta plástica, en la cual se coloca suero y suspensión de antígeno con partículas de carbón, se rota a 100 rpm durante 8 minutos y se lee microscópicamente.
· USR (Unheated Serum Reagin): Corresponde a una modificación de la técnica VDRL, la suspensión de antígeno viene lista para usar, se realiza en una lámina de vidrio con círculos de 14 mm de diámetro, se agita durante 4 minutos a 180 rpm y se lee al microscopio con aumento 100x.
· VDRL (Venereal Disease Research Laboratory): Es la técnica no treponémica estándar, se realiza en una lámina de vidrio con círculos de 14 mm de diámetro, utiliza una suspensión de antígeno, que está compuesto por cardiolipina, lecitina, colesterol en alcohol absoluto. Se lee al microscopio con aumento 100 x.
· Enzimoinmunoensayo (ELISA) no trepónemico: utiliza como antígeno el del VDRL. La mayor utilidad del ELISA no treponémico es el cribado de poblaciones, por la gran cantidad de muestras que puede procesar al mismo tiempo. Como contrapartida negativa, no permite obtener resultados cuantitativos.
Interpretación de los resultados en pruebas no treponémicas:
Un examen reactivo puede indicar una infección presente, pasada o una reacción falsa positiva. Estas reacciones pueden deberse a errores de laboratorio o a la presencia de anticuerpos no relacionados con sífilis. Cuando se usan para tamizaje en una población de bajo riesgo, todos los reactivos deben confirmarse con un examen treponémico para descartar resultados falsos positivos.
Un examen no treponémico no reactivo, sin evidencia clínica de sífilis puede indicar ausencia de infección, una infección tratada adecuadamente, sífilis en período de incubación, una reacción de prozona (inhibición de la reactividad debido al exceso de anticuerpos) y en algunos casos a sífilis tardía.
3.2 Pruebas treponémicas (Pruebas confirmatorias):
Utilizan antígeno treponémico específico y podemos distinguir las siguientes:
· Inmunofluorescencia: FTA-Abs (anticuerpos absorbidos fluorescentes anti- treponema) o la prueba FTA-Abs DS (variante del anterior con doble tinción). Métodos de referencia. Es una prueba costosa para aplicarla como prueba de cribado en población de bajo riesgo, por lo que su utilización se centra en confirmar los resultados positivos de los métodos no treponémicos. Una vez que se hace positivo, se mantiene habitualmente de por vida. Sólo en un 10% de los casos se negativiza, sobre todo en los tratados precozmente y en los infectados por el VIH.
· Hemoaglutinación: TPHA y MHA-TP, ésta última adaptación de la anterior con una placa de microtitulación.
· ELISA de anticuerpos treponémicos. Se encuentran comercializados varios equipos de ELISA indirecto que utilizan como antígeno extractos de T. pallidum sonicados, incluso ha aparecido alguno con antígeno recombinante. La mayor ventaja de estos métodos radica en su capacidad de procesar grandes cantidades de muestras y en que la lectura es objetiva, ya que esta automatizada.
· Enzimoinmunoensayo de membrana (Western-blot) treponémico. La prueba western-blot se utiliza para aquellos casos en los que el FTA-Abs es indeterminado y se necesita aclarar la duda. Sólo la llevan cabo escasos laboratorios y normalmente se trata de centros de referencia. No es apto para Bancos de sangre.
· Tiras Reactivas: prueba confirmatoria, rápida, visual, se basa en la técnica de sándwich, de antigénico doble, en la que se emplea antígenos recombinantes purificados para identificar específicamente los anticuerpos treponémicos. Es un método inmunocromatográfico de alta sensibilidad y especificidad. Inapropiado para Banco de Sangre por su costo.
Interpretación de los resultados en pruebas treponémicas:
Como regla general, una prueba treponémica negativa indica la ausencia de infección, pasada o presente. La mayoría de la personas tratadas adecuadamente permanecen positivas para las pruebas treponémicas por muchos años, y muchas por el resto de su vida. Al igual que en las pruebas no treponémicas, en las pruebas específicas pueden presentarse falsos positivos, aunque en mucha menor medida, como en el lupus eritematoso, usuarios de drogas, edad avanzada, enfermedades del colágeno, enfermedad de Lyme, etc.
4. Conducta ante un donante con marcador para Sífilis positivo. Tiempo de diferimiento. ¿Qué hacer con un donante con prueba positiva por sífilis tratado anteriormente?
Una de las situaciones más complicadas es qué hacer ante un positivo en las pruebas reagínicas. A modo de aproximación, si los títulos son mayores de 1:4 hay que pensar en una infección activa persistente o en una reinfección; pero si son menores de 1:8 habría que pensar en un falso positivo ya que raramente en este tipo de situación se supera dicho título. Los falsos positivos, menos del 1% de los casos pueden deberse a infecciones virales (hepatitis, sarampión, varicela, mononucleosis infecciosa, etc.), infecciones parasitarias como la malaria, lepra, vacunas, enfermedades del colágeno, enfermedades autoinmunes, neoplasias, y situaciones como el embarazo, las toxicomanías y la edad avanzada.
Otro problema que podemos encontrar es el fenómeno de prozona. Consiste en un resultado negativo o positivo débil que se observa hasta en un 2% de los infectados, especialmente en la fase de sífilis secundaria. Para solventar estas situaciones, hay que realizar diluciones séricas mayores cuando existe sospecha fundada, como ocurre en usuarios de drogas por vía parenteral o pacientes con otras enfermedades de transmisión sexual, entre otros.
Una realidad abrumadora es que mientras la política de Canadá y Estados Unidos es que toda la sangre provenga de donantes voluntarios en el resto de América, apenas el 30% de la sangre proviene de los voluntarios. En Argentina, la legislación es clara, el donante con serología positiva para sífilis debe ser rechazado. Por eso es necesario establecer y mantener, tal como lo promueve la OPS y la OMS, una estrategia nacional que permita el tamizaje de toda la sangre de donantes para ITT usando la técnica más efectiva y apropiada empleando buenas prácticas de laboratorio. En tal sentido una estrategia posible, en el caso de la sífilis, para clasificar adecuadamente a los donantes y evitar los falsos positivos de las pruebas reagínicas, es utilizar el método ELISA con antígeno treponémico recombinante o sonicado. El Dr. Benjamín Lichtiger (Anderson Cancer Center) informa que realizan RPR, y los donantes reactivos por este método son analizados por TPHA para considerarlos para re-inserción (siempre que en una segunda oportunidad arrojen resultados negativos por el método de screening).
Preguntas.-
1.- ¿Qué porcentaje de donantes resultan positivos en su centro y en su país?
· Dra Graciela Echegoyén: La Sífilis es una enfermedad que está como requisito investigar en cada donante de nuestro Programa Nacional de Sangre en el Salvador. La seroprevalencia es de 0,6%
· Dr Bernardo Camacho: En el homocentro de Bogotá el porcentaje de doble reactiva sin confirmar es de 1,95%
· Dra Elizabeth Carrillo: En el Hospital Rebagliati Martins de Lima el porcentaje de donantes positivos es de 1,97% y en Perú de 0,51%
· Dra Graciela León: En el Banco Municipal de Sangre de Caracas el porcentaje de donantes repetidamente reactivos para el año 2004 fue de 1,38%. En Venezuela el porcentaje fue de 1,07 % en 2003.
2.- ¿Se hace confirmación en su centro?
· Dra Graciela Echegoyén: Hemos hecho por 23 años RPR. Tengo un año de hacer un test de Gel Diamed que es muy sensible. Todas las muestras reactivas las enviamos al Laboratorio Central del Ministerio de Salud en donde les hacen FTA.
· Dr Bernardo Camacho: Sí, se tamiza primero con prueba de ELISA y a las muestras doblemente reactivas (DDR) se les hace prueba de confirmación con TPHA.
· Dra Elizabeth Carrillo: En nuestro hospital analizamos a todos los donantes por la prueba de detección de anticuerpos totales (IgG e IgM) por metodología de ELISA, no realizamos RPR o VDRL, es decir, solo utilizamos la prueba treponémica, así que no realizamos confirmación. En el resto de hospitales no es obligatorio utilizar esta prueba por razones de costo.
· Dra Graciela León: En mi Institución, como en el resto de los bancos de sangre de Venezuela, no se realiza. Los donantes seropositivos son referidos a Laboratorios del MSDS para la realización del FTA.
3.- ¿Cuanto de los seropositivos resultan confirmados positivos?
· Dra Graciela Echegoyén: las muestras R con RPR confirman un 80%. Con el test de Gel Diamed se están confirmando un 95%.
· Dr Bernardo Camacho: 82,4%
· Dra Elizabeth Carrillo: No registramos porcentaje de confirmación porque no realizamos la prueba confirmatoria que en todo caso tendría que ser inmunofluorescencia y esto lo consideramos innecesario porque usamos una prueba treponémica total con 99,9% de sensibilidad.
· Dra Graciela León: Aproximadamente el 75 % de los donantes resultan confirmados positivos.
4.- ¿Qué pruebas utiliza y por qué?
· Dra Graciela Echegoyén: Utilizamos la prueba de Gel Diamed que es una reacción antígeno-anticuerpo no reagina, por eso en bien específico. Yo opino que no necesitaría hacer prueba confirmatoria, pero por el momento como estamos iniciando y está establecido enviar a confirmación con FTA, lo seguiremos haciendo por 6 meses y luego lo valoraré.
· Dr Bernardo Camacho: Como prueba inicial utilizamos ICE SIPHYLIS-Murex, prueba treponémica. Detecta anticuerpos IgM e IgG dirigidos contra los antígenos específicos del T pallidum. Una prueba totalmente automatizada, que en un centro de altos volúmenes como el Hemocentro, por trazabilidad del donante y de las pruebas, se debe implementar y tener como soporte los printers con los resultados obtenidos en el tamizaje.
· Dra Elizabeth carrillo: Ver respuesta 2
· Dra Graciela León: En mi Institución utilizamos el VDRL (WienerR), por razones de costo. En la actualidad estamos evaluando estuches de ELISA de dos casas comerciales vs VDRL. En otros centros utilizan RPR o ELISA.
5.- ¿Qué conducta tiene su país con el donante seropositivo para Sífilis?
· Dra Graciela Echegoyén: La conducta con el donante reactivo y confirmado se remite a un control médico para que reciba tratamiento, pero del registro de donantes queda como “no apto” ya que le damos significado como un factor de riesgo en la persona para otras enfermedades de transmisión sexual.
· Dr Bernardo Camacho: Se rechaza por tiempo definitivo ya que siempre el donante en las pruebas de ELISA va a resultar reactivo y por ley toda unidad con un marcador reactivo se debe incinerar. Este tipo de donante es localizado por el sistema de vigilancia epidemiológica para notificarle su resultado y ser evaluado médicamente.
· Dra Elizabeth Carrillo: Se le difiere definitivamente, por cuanto lo consideramos portador de una conducta de riesgo y aunque esté sano puede en cualquier momento volver a infectarse por razones inherentes a su estilo de vida.
· Dra Graciela León: En nuestras normas de aceptación y diferimiento/descarte de donantes, todo donante que refiera antecedentes de enfermedad venérea (sin especificar tipo específico de venérea) se difiere por 12 meses después de recibir tratamiento. En un estudio reciente multicéntrico no publicado (a través de la Fundación Venezuela Dona Sangre), pudimos detectar que el antecedente de enfermedad venérea ocupó el 1,03% del total de causas de no aceptación de donantes y que el personal de banco de sangre rechazó de forma inadecuada (descarte definitivo) al 75% de los que refirieron el antecedente.
Tenemos una consejería de donantes a través de la cual referimos a los donantes VDRL positivo a Laboratorios del Ministerio de Salud para su confirmación. En caso de confirmarse, los enviamos al Servicio de Infectología del Hospital más cercano; también realizamos la prueba a la pareja. Hemos podido encontrar que de 45 donantes VDRL positivo, confirmados positivos, que recibieron tratamiento y sin aparente reinfección, 40,0 % continuaron presentando positividad después de 1 año (algunos detectados en donaciones sucesivas), posiblemente con títulos de VDRL mas bajos que los originales, pero en todo caso sus donaciones fueron descartadas. En la actualidad está en discusión la conducta que se deberá tomar frente a un donante con Sífilis tratada.
GCIAMT. Septiembre 2005
CONSULTA AL EXPERTO. La Sífilis y su importancia en banco de sangre
Coordinadora: Dra Graciela León (gonzaleo@cantv.net)
Invitados:
Dr José Magariños, se desempeña en el Area de Bioquímica del Servicio de Medicina Transfusional de la Clínica San Camilo (josemagarinos@gmail.com), Docente Regular de la Facultada de Farmacia y Bioquímica de la UBA, Bioquímico del Hospital de Clínicas "José de San Martín", Coordinador y Docente de la Carrera de Técnico en Laboratorio del Instituto Tezza A-691. Asesor de la AAHI, IRAM entre otras Instituciones y Organizaciones. Fue invitado para hacer una revisión del tema según las dudas más consultadas.
Dra Graciela Echegoyén, Jefe del Servicio de hematología del Instituto Salvadore del seguro Social y Director Médico del centro de Sangre de Cruz Roja Salvadoreña (dragraciela_h@hotmail.com)
Dr Bernardo Camacho, Director del hemocentro de Bogotá, Secretaría Distrital de Salud – Unidad Administrativa Banco de Sangre (bacamacho@saludcapital.gov.co)
Dra Elizabeth Carrillo, Jefe del Banco de Sangre del Hospital Edgardo Rebagliati Martins - Lima (e_carrillo_ramos@hotmail.com)
Dra Graciela León, Jefe del Departamento de Medicina Transfusional - Banco Municipal de Sangre del D.C. Caracas (gonzaleo@cantv.net)
Dr José Magariños.
1. Importancia real del tamizaje serológico de la Sífilis en donantes en base a evidencias. Comportamiento biológico del T pallidum en los componentes sanguíneos.
Justificación de la vigilancia de la Sífilis como política de Salud
Es una enfermedad que afecta, anualmente, a más de 12 millones de personas en el mundo. Debe diagnosticarse precozmente para evitar complicaciones tardías y para prevenir su propagación.
La importancia epidemiológica radica en que se trata de una enfermedad grave pero prevenible y además es un indicador de salud que evalúa los éxitos y fracasos tanto de los programas de lucha contra las enfermedades de transmisión sexual, como los de atención prenatal en los países.
Justificación hoy del tamizado en los Bancos de Sangre
La sífilis, transmitida por el Treponema pallidum, fue la primera enfermedad descripta como transmisible por vía transfusional, y las pruebas serológicas para la misma se han venido realizando rutinariamente en donantes de sangre por más de 50 años. En la actualidad, la transmisión de sífilis por esta vía es excepcional, no se publicaron casos desde 1969. Sin embargo se continúan detectando nuevos casos en pacientes durante la práctica clínica cotidiana.
Este germen es capaz de vivir en sangre extraída aunque se destruye en aproximadamente 72 horas por el citrato y con la conservación a 4º C. Por ello, es muy difícil su transmisión por Concentrados de Glóbulos Rojos, pero los Concentrados de Plaquetas, que se conservan a 22º C, con un corto período de almacenamiento y que contienen poca cantidad de citrato, serían los hemocomponentes que pueden transmitir más fácilmente esta infección.
En un estudio piloto preliminar, no pudo detectarse ADN de T. pallidum en 100 muestras de donantes con serología positiva para sífilis (Dodd R. Transmission of parasites and bacteria by blood components. Vox Sang 2000; 78 (Suppl 2): 239-42)
2. Relación entre la positividad del marcador con promiscuidad y con posible riesgo para otras infecciones transmisibles por la transfusión.
En 1995, el NIH (National Institute of Health, USA) llegó a la conclusión de mantener el tamizaje de donantes para sífilis, principalmente por la capacidad potencial de las pruebas de servir como marcador subrogante de otras infecciones, especialmente HIV. Fue demostrado que en poblaciones de riesgo, como la de pacientes tratados por enfermedades de transmisión sexual, la prevalencia de sífilis era mayor que en la población control. Lo mismo ocurre con drogadictos por vía endovenosa y homosexuales así como también en donantes de sangre con marcadores para HIV o VHB.
A pesar de esto, existen estudios consistentes, en los EEUU, que indicaron que los ensayos para sífilis tendrían muy poco valor como marcador subrogante, ya que identificarían menos de una donación en período de ventana para HIV anualmente en EE.UU., y el valor predictivo para infecciones por HBV, HCV y HTLV sería también bajísimo. La actual utilización de NAT disminuye aún más el valor subrogante de esta prueba.
En consecuencia, en poblaciones de donantes de sangre con baja prevalencia para HIV, HBV y HCV, es difícil de justificar el valor subrogante de una prueba para sífilis, mientras que en poblaciones de mayor prevalencia la realización de este tamizaje sería más sencilla de justificar. Como la prevalencia de esta enfermedad también es mayor en estas poblaciones, el valor de su tamizaje para prevenir la transmisión de la enfermedad por vía Transfusional sería más claro, siendo además ventajoso a nivel de Salud Pública.
En la República Argentina algunas de sus provincias presentan una alta prevalencia, en particular aquellas con poblaciones de bajo nivel socio–económico. Este hecho demanda la necesidad de realizar estudios de carácter prospectivo para sacar conclusiones al respecto, dada la falta de estos trabajos a nivel local.
3. Métodos diagnóstico utilizados en banco de sangre. Ventajas y desventajas de cada uno de ellos
Se pueden detectar dos tipos de anticuerpos: los llamados reagínicos, no específicos o no treponémicos, y los treponémicos o específicos (IgG e IgM).
3.1 Pruebas reagínicas o no treponémicas.
Los anticuerpos reagínicos son de tipo IgG e IgM dirigidos frente a un antígeno lipoideo que es el resultado de la interacción de T. pallidum con los tejidos del huésped (cardiolipina-colesterol-lecitina).
Aunque los resultados falsos positivos son bastantes frecuentes, son los mejores métodos para el diagnóstico serológico cualitativo inicial y como métodos de seguimiento cuantitativo durante el tratamiento (Larsen S, Steiner B, Rudolph A, Laboratory diagnosis and interpretation of test for syphilis. Clin Microbiol Rew 1995;8 (1):1-21)
Las pruebas reagínicas se dividen en:
· RPR (Rapid Plasma Reagin): Es una técnica que se realiza en una tarjeta con cubierta plástica, en la cual se coloca suero y suspensión de antígeno con partículas de carbón, se rota a 100 rpm durante 8 minutos y se lee microscópicamente.
· USR (Unheated Serum Reagin): Corresponde a una modificación de la técnica VDRL, la suspensión de antígeno viene lista para usar, se realiza en una lámina de vidrio con círculos de 14 mm de diámetro, se agita durante 4 minutos a 180 rpm y se lee al microscopio con aumento 100x.
· VDRL (Venereal Disease Research Laboratory): Es la técnica no treponémica estándar, se realiza en una lámina de vidrio con círculos de 14 mm de diámetro, utiliza una suspensión de antígeno, que está compuesto por cardiolipina, lecitina, colesterol en alcohol absoluto. Se lee al microscopio con aumento 100 x.
· Enzimoinmunoensayo (ELISA) no trepónemico: utiliza como antígeno el del VDRL. La mayor utilidad del ELISA no treponémico es el cribado de poblaciones, por la gran cantidad de muestras que puede procesar al mismo tiempo. Como contrapartida negativa, no permite obtener resultados cuantitativos.
Interpretación de los resultados en pruebas no treponémicas:
Un examen reactivo puede indicar una infección presente, pasada o una reacción falsa positiva. Estas reacciones pueden deberse a errores de laboratorio o a la presencia de anticuerpos no relacionados con sífilis. Cuando se usan para tamizaje en una población de bajo riesgo, todos los reactivos deben confirmarse con un examen treponémico para descartar resultados falsos positivos.
Un examen no treponémico no reactivo, sin evidencia clínica de sífilis puede indicar ausencia de infección, una infección tratada adecuadamente, sífilis en período de incubación, una reacción de prozona (inhibición de la reactividad debido al exceso de anticuerpos) y en algunos casos a sífilis tardía.
3.2 Pruebas treponémicas (Pruebas confirmatorias):
Utilizan antígeno treponémico específico y podemos distinguir las siguientes:
· Inmunofluorescencia: FTA-Abs (anticuerpos absorbidos fluorescentes anti- treponema) o la prueba FTA-Abs DS (variante del anterior con doble tinción). Métodos de referencia. Es una prueba costosa para aplicarla como prueba de cribado en población de bajo riesgo, por lo que su utilización se centra en confirmar los resultados positivos de los métodos no treponémicos. Una vez que se hace positivo, se mantiene habitualmente de por vida. Sólo en un 10% de los casos se negativiza, sobre todo en los tratados precozmente y en los infectados por el VIH.
· Hemoaglutinación: TPHA y MHA-TP, ésta última adaptación de la anterior con una placa de microtitulación.
· ELISA de anticuerpos treponémicos. Se encuentran comercializados varios equipos de ELISA indirecto que utilizan como antígeno extractos de T. pallidum sonicados, incluso ha aparecido alguno con antígeno recombinante. La mayor ventaja de estos métodos radica en su capacidad de procesar grandes cantidades de muestras y en que la lectura es objetiva, ya que esta automatizada.
· Enzimoinmunoensayo de membrana (Western-blot) treponémico. La prueba western-blot se utiliza para aquellos casos en los que el FTA-Abs es indeterminado y se necesita aclarar la duda. Sólo la llevan cabo escasos laboratorios y normalmente se trata de centros de referencia. No es apto para Bancos de sangre.
· Tiras Reactivas: prueba confirmatoria, rápida, visual, se basa en la técnica de sándwich, de antigénico doble, en la que se emplea antígenos recombinantes purificados para identificar específicamente los anticuerpos treponémicos. Es un método inmunocromatográfico de alta sensibilidad y especificidad. Inapropiado para Banco de Sangre por su costo.
Interpretación de los resultados en pruebas treponémicas:
Como regla general, una prueba treponémica negativa indica la ausencia de infección, pasada o presente. La mayoría de la personas tratadas adecuadamente permanecen positivas para las pruebas treponémicas por muchos años, y muchas por el resto de su vida. Al igual que en las pruebas no treponémicas, en las pruebas específicas pueden presentarse falsos positivos, aunque en mucha menor medida, como en el lupus eritematoso, usuarios de drogas, edad avanzada, enfermedades del colágeno, enfermedad de Lyme, etc.
4. Conducta ante un donante con marcador para Sífilis positivo. Tiempo de diferimiento. ¿Qué hacer con un donante con prueba positiva por sífilis tratado anteriormente?
Una de las situaciones más complicadas es qué hacer ante un positivo en las pruebas reagínicas. A modo de aproximación, si los títulos son mayores de 1:4 hay que pensar en una infección activa persistente o en una reinfección; pero si son menores de 1:8 habría que pensar en un falso positivo ya que raramente en este tipo de situación se supera dicho título. Los falsos positivos, menos del 1% de los casos pueden deberse a infecciones virales (hepatitis, sarampión, varicela, mononucleosis infecciosa, etc.), infecciones parasitarias como la malaria, lepra, vacunas, enfermedades del colágeno, enfermedades autoinmunes, neoplasias, y situaciones como el embarazo, las toxicomanías y la edad avanzada.
Otro problema que podemos encontrar es el fenómeno de prozona. Consiste en un resultado negativo o positivo débil que se observa hasta en un 2% de los infectados, especialmente en la fase de sífilis secundaria. Para solventar estas situaciones, hay que realizar diluciones séricas mayores cuando existe sospecha fundada, como ocurre en usuarios de drogas por vía parenteral o pacientes con otras enfermedades de transmisión sexual, entre otros.
Una realidad abrumadora es que mientras la política de Canadá y Estados Unidos es que toda la sangre provenga de donantes voluntarios en el resto de América, apenas el 30% de la sangre proviene de los voluntarios. En Argentina, la legislación es clara, el donante con serología positiva para sífilis debe ser rechazado. Por eso es necesario establecer y mantener, tal como lo promueve la OPS y la OMS, una estrategia nacional que permita el tamizaje de toda la sangre de donantes para ITT usando la técnica más efectiva y apropiada empleando buenas prácticas de laboratorio. En tal sentido una estrategia posible, en el caso de la sífilis, para clasificar adecuadamente a los donantes y evitar los falsos positivos de las pruebas reagínicas, es utilizar el método ELISA con antígeno treponémico recombinante o sonicado. El Dr. Benjamín Lichtiger (Anderson Cancer Center) informa que realizan RPR, y los donantes reactivos por este método son analizados por TPHA para considerarlos para re-inserción (siempre que en una segunda oportunidad arrojen resultados negativos por el método de screening).
Preguntas.-
1.- ¿Qué porcentaje de donantes resultan positivos en su centro y en su país?
· Dra Graciela Echegoyén: La Sífilis es una enfermedad que está como requisito investigar en cada donante de nuestro Programa Nacional de Sangre en el Salvador. La seroprevalencia es de 0,6%
· Dr Bernardo Camacho: En el homocentro de Bogotá el porcentaje de doble reactiva sin confirmar es de 1,95%
· Dra Elizabeth Carrillo: En el Hospital Rebagliati Martins de Lima el porcentaje de donantes positivos es de 1,97% y en Perú de 0,51%
· Dra Graciela León: En el Banco Municipal de Sangre de Caracas el porcentaje de donantes repetidamente reactivos para el año 2004 fue de 1,38%. En Venezuela el porcentaje fue de 1,07 % en 2003.
2.- ¿Se hace confirmación en su centro?
· Dra Graciela Echegoyén: Hemos hecho por 23 años RPR. Tengo un año de hacer un test de Gel Diamed que es muy sensible. Todas las muestras reactivas las enviamos al Laboratorio Central del Ministerio de Salud en donde les hacen FTA.
· Dr Bernardo Camacho: Sí, se tamiza primero con prueba de ELISA y a las muestras doblemente reactivas (DDR) se les hace prueba de confirmación con TPHA.
· Dra Elizabeth Carrillo: En nuestro hospital analizamos a todos los donantes por la prueba de detección de anticuerpos totales (IgG e IgM) por metodología de ELISA, no realizamos RPR o VDRL, es decir, solo utilizamos la prueba treponémica, así que no realizamos confirmación. En el resto de hospitales no es obligatorio utilizar esta prueba por razones de costo.
· Dra Graciela León: En mi Institución, como en el resto de los bancos de sangre de Venezuela, no se realiza. Los donantes seropositivos son referidos a Laboratorios del MSDS para la realización del FTA.
3.- ¿Cuanto de los seropositivos resultan confirmados positivos?
· Dra Graciela Echegoyén: las muestras R con RPR confirman un 80%. Con el test de Gel Diamed se están confirmando un 95%.
· Dr Bernardo Camacho: 82,4%
· Dra Elizabeth Carrillo: No registramos porcentaje de confirmación porque no realizamos la prueba confirmatoria que en todo caso tendría que ser inmunofluorescencia y esto lo consideramos innecesario porque usamos una prueba treponémica total con 99,9% de sensibilidad.
· Dra Graciela León: Aproximadamente el 75 % de los donantes resultan confirmados positivos.
4.- ¿Qué pruebas utiliza y por qué?
· Dra Graciela Echegoyén: Utilizamos la prueba de Gel Diamed que es una reacción antígeno-anticuerpo no reagina, por eso en bien específico. Yo opino que no necesitaría hacer prueba confirmatoria, pero por el momento como estamos iniciando y está establecido enviar a confirmación con FTA, lo seguiremos haciendo por 6 meses y luego lo valoraré.
· Dr Bernardo Camacho: Como prueba inicial utilizamos ICE SIPHYLIS-Murex, prueba treponémica. Detecta anticuerpos IgM e IgG dirigidos contra los antígenos específicos del T pallidum. Una prueba totalmente automatizada, que en un centro de altos volúmenes como el Hemocentro, por trazabilidad del donante y de las pruebas, se debe implementar y tener como soporte los printers con los resultados obtenidos en el tamizaje.
· Dra Elizabeth carrillo: Ver respuesta 2
· Dra Graciela León: En mi Institución utilizamos el VDRL (WienerR), por razones de costo. En la actualidad estamos evaluando estuches de ELISA de dos casas comerciales vs VDRL. En otros centros utilizan RPR o ELISA.
5.- ¿Qué conducta tiene su país con el donante seropositivo para Sífilis?
· Dra Graciela Echegoyén: La conducta con el donante reactivo y confirmado se remite a un control médico para que reciba tratamiento, pero del registro de donantes queda como “no apto” ya que le damos significado como un factor de riesgo en la persona para otras enfermedades de transmisión sexual.
· Dr Bernardo Camacho: Se rechaza por tiempo definitivo ya que siempre el donante en las pruebas de ELISA va a resultar reactivo y por ley toda unidad con un marcador reactivo se debe incinerar. Este tipo de donante es localizado por el sistema de vigilancia epidemiológica para notificarle su resultado y ser evaluado médicamente.
· Dra Elizabeth Carrillo: Se le difiere definitivamente, por cuanto lo consideramos portador de una conducta de riesgo y aunque esté sano puede en cualquier momento volver a infectarse por razones inherentes a su estilo de vida.
· Dra Graciela León: En nuestras normas de aceptación y diferimiento/descarte de donantes, todo donante que refiera antecedentes de enfermedad venérea (sin especificar tipo específico de venérea) se difiere por 12 meses después de recibir tratamiento. En un estudio reciente multicéntrico no publicado (a través de la Fundación Venezuela Dona Sangre), pudimos detectar que el antecedente de enfermedad venérea ocupó el 1,03% del total de causas de no aceptación de donantes y que el personal de banco de sangre rechazó de forma inadecuada (descarte definitivo) al 75% de los que refirieron el antecedente.
Tenemos una consejería de donantes a través de la cual referimos a los donantes VDRL positivo a Laboratorios del Ministerio de Salud para su confirmación. En caso de confirmarse, los enviamos al Servicio de Infectología del Hospital más cercano; también realizamos la prueba a la pareja. Hemos podido encontrar que de 45 donantes VDRL positivo, confirmados positivos, que recibieron tratamiento y sin aparente reinfección, 40,0 % continuaron presentando positividad después de 1 año (algunos detectados en donaciones sucesivas), posiblemente con títulos de VDRL mas bajos que los originales, pero en todo caso sus donaciones fueron descartadas. En la actualidad está en discusión la conducta que se deberá tomar frente a un donante con Sífilis tratada.
GCIAMT. Septiembre 2005
Watson James. Reportaje a uno de los descubridores del ADN
Este es la transcripción del reportaje publicado por el Diario La Nación de Argentina a James Watson. Interesante visión del hombre que junto a Crick Francis en 1953 publicaron su trabajo sobre la estructura del ADN. En este tiempo de la Biología Molecular una ventana para reflexionar.
Entrevista al descubridor de la estructura del ADN
"En diez años, casi todo será modificado genéticamente"
Dice el biólogo James Watson que propone mejorar a la humanidad
SAN PABLO.– El biólogo estadounidense James Watson, de 77 años, participó en una de las mayores revoluciones científicas de todos los tiempos. Pruebas de paternidad, transgénicos, clonación: nada de eso sería posible sin el descubrimiento realizado por él y su colega Francis Crick en 1953. La dupla reveló la estructura del ADN, la molécula que contiene la información del código genético.
En ese momento, Watson descubrió que Crick exageraba al decir que habían revelado “el secreto de la vida”. En el libro “ADN”, Watson revisa ese avance de la ciencia y concluye que su colega estaba en lo cierto: el ADN encierra el secreto de la vida y también el de cómo mejorarla. Al frente del laboratorio de Cold Spring Harbor, en Nueva York, el científico es un defensor del perfeccionamiento genético de la humanidad, con un potencial para la controversia que queda claro en la entrevista que sigue.
–En 1953, usted y Crick anunciaron el descubrimiento de la estructura del ADN en un artículo de una página. Dada la importancia del hallazgo, el texto tal vez sea uno de los más breves de la historia de la ciencia. ¿Por qué tanta modestia?
–Porque no podíamos prever el futuro. Al redactar aquel ensayo, Crick y yo creíamos estar contribuyendo a una mejor comprensión de la realidad. No sabíamos que estábamos contribuyendo a transformarla. Esa transformación empezó a producirse veinte años después, cuando los científicos Herb Boyer y Stanley Cohen inventaron la técnica que permitió manipular la molécula de ADN e inauguraron la era de la ingeniería genética. Le dieron un uso práctico a nuestro descubrimiento y, a partir de entonces, las cosas se aceleraron.
–¿Qué innovaciones podemos esperar de la genética en los próximos años?
–Yo diría que en diez años casi todo será modificado genéticamente. En el área de la investigación médica, destacaría progresos en dos direcciones. En el tratamiento del cáncer, avanzamos en hacer biopsias de ADN que nos permitirán examinar el tumor y determinar qué tipo de alteración genética se está produciendo. Así lograremos tratamientos mejores, con drogas que maten las células cancerosas cuyos genes han sufrido determinadas mutaciones. Tengo la esperanza de que dentro de 25 años el cáncer ya no sea considerado una dolencia grave. Conoceremos sus causas; podremos combatirlo. Por otro lado, creo que en breve empezaremos a identificar los genes responsables de una serie de perturbaciones mentales, como la esquizofrenia y el autismo.
–¿La comprensión genética de las perturbaciones mentales es entonces una frontera que la genética aún debe trasponer?
–Sí, creo que sí. Nuestro laboratorio está construyendo ahora una nueva ala que estará dedicada a la investigación de la esquizofrenia. Es un buen tema para la ciencia de hoy.
–Usted mismo tiene un hijo con problemas mentales.
–Sí, pero no quiero hacer comentarios al respecto. Puede leer, y no quiero que lea nada sobre sí mismo.
–¿La dolencia de su hijo determinó su propio interés por la investigación en esa área?
–Es claro que ejerció influencia. Pero mi hijo padece la dolencia desde hace bastante tiempo, y sólo recientemente me dediqué a investigar sobre el tema. Durante mucho tiempo no tuvimos ninguna pista en el área de las perturbaciones mentales. Ahora creo que el problema está al alcance de la genética.
–Usted ha suscitado muchas controversias al decir que la estupidez podría ser tratada como una dolencia. ¿Podría explicar su posición?
–Muchos afirman que todos somos iguales, que con una buena escolaridad y buenas condiciones sociales todos aprenderían de la misma manera. No es así. Las dificultades de aprendizaje no siempre son resultado del ambiente. Algunas personas nacen con impedimentos. Hay dolencias relacionadas con agentes infecciosos, con traumas durante el embarazo, con malos genes. Cualquiera que sea la causa, si el cerebro no consigue trabajar, digamos, con matemática, no es un cerebro normal. Decimos que la esquizofrenia es una enfermedad, y lo mismo vale para un coeficiente intelectual muy bajo, que no es funcional. Si un niño no logra aprender a leer, creo que eso es una enfermedad. O, si la palabra “enfermedad” es demasiado fuerte, digo que esa persona necesita ayuda.
–¿Qué tipo de ayuda puede ofrecerles la genética a esas personas?
–Depende de las causas del problema. Cuando alguien sufre de Alzheimer y su memoria se diluye, no tenemos problemas en llamar a eso “dolencia”. Lo mismo vale para alguien que no es capaz de construir memoria. Y esa puede ser la causa de la estupidez de algunas personas: tal vez no son capaces de retener información debido a algún defecto genético. El hecho de definir eso como una dolencia no significa que no pueda hacerse nada al respecto. Por el contrario, significa que estamos buscando la forma de ayudar a esas personas. Y estamos haciendo progresos.
–¿La inteligencia podrá ser manipulada algún día?
–No tenemos idea. La inteligencia incluye todo un complejo de genes. Pero uno puede perderla con un solo defecto en uno de esos genes. Es lo que ocurre en el síndrome de X frágil: por causa de la falla de un gen, la persona nunca irá más allá de la inteligencia de un niño de 5 años. Por el momento, no tenemos cura para esas condiciones. Tal vez algún día tengamos una terapia genética para resolver el problema. Lo que la ciencia puede ofrecer, por ahora, es prevención. Podemos impedir el nacimiento de niños con problemas mentales graves.
–¿Considera aceptable abortar bebes que podrían vivir, pero con deficiencias?
–Algunas personas piensan que el aborto es irresponsable. Desde mi punto de vista, lo irresponsable es dejar nacer a un niño que padecerá una dolencia incurable grave. Es algo que causará sufrimiento innecesario. Pero eso es una elección individual que corresponde a la mujer embarazada. Cada uno actúa de acuerdo con sus valores, y no quiero quitarle a nadie el derecho de tomar sus propias decisiones. Pero yo no veo sentido en el nacimiento de alguien que va a tener una vida inferior, restringida.
–Y algún día pudiéramos prever que un feto será, digamos, homosexual, ¿esas razones serían aceptables para justificar un aborto?
–Las mujeres deben tener la libertad de hacer lo que consideren mejor para su familia. El Estado no debería influir en esa decisión en forma alguna.
–¿Es necesaria alguna restricción legal de la investigación genética?
–Yo diría que no. Soy muy libertario. Si algún día alguien descubre que podemos adicionar algún gen para que los niños nazcan más inteligentes, o más bellos, o más sanos, bien, no veo por qué no hacerlo. No creo que el sufrimiento le haga bien a una persona. Algunos dicen: “Cristo sufrió; entonces, los hombres también necesitan sufrir”. Yo no acepto ese argumento. Hoy no tenemos la capacidad de mejorar a la humanidad de esa manera. Si algún día podemos, ¿por qué no hacerlo? Algunos alegan que eso favorecería a los ricos, pero eso no es novedad: los ricos siempre compran la nueva tecnología antes que los demás.
–¿No existe siempre el peligro de que esas tecnologías sean usadas por ideologías racistas?
–Todo puede ser usado para mal, pero ése no es motivo para detener el progreso. Sería necio limitar la investigación genética porque los racistas pueden apropiarse de ella. Una epidemia causada por un virus o una bacteria puede ser una amenaza mucho más grande que el racismo. La peste, hace 600 años, devastó a la población europea y dejó una recesión que se arrastró durante siglos. La genética puede protegernos de ese peligro, si algún día tuviéramos la posibilidad de cambiar la constitución de las personas para hacerlas, por ejemplos, resistentes al HIV.
–¿Cree que no hay razones para prohibir la clonación humana?
–No me agrada la idea de producir copias humanas. Si un día esa técnica se torna más accesible y la mayoría de la humanidad estuviera constituida de clones… bien, no me gustaría ver ese mundo. Un solo clon, sin embargo, no cambiará el mundo. No es un arma nuclear. Y no estoy interesado en las proyecciones futuristas. La clonación debe preocuparle a un científico de veinte años. A mi edad, estoy más preocupado en la búsqueda de la cura del Alzheimer.
Por Jerônimo Teixeira De Veja/Editora Abril
Gripe Aviaria. Pronósticos de afectación.
Gripe aviaria: podría llegar a afectar al 20% de la población
Si el virus muta, se vuelve más contagioso
Días atrás, funcionarios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) advirtieron que los países que no comenzaron aún con los preparativos del plan de contingencia para la próxima pandemia de gripe tienen su última oportunidad para hacerlo. Desde diciembre de 2003, la OMS alerta sobre la amenaza del virus H5N1, que no sólo afectó a las aves sino que también se transmitió al hombre y a otras especies.
En diferentes países del sudeste asiático, el virus comenzó causando estragos en los pollos de corral. En estos animales, la cepa viral presentó una alta contagiosidad y mortalidad. En otras aves domésticas, como los patos, la infección es asintomática, lo que los vuelve portadores sanos; esto hace que el hombre se exponga en forma inadvertida al virus. Se estima que existen aproximadamente más de dos mil millones de estas aves portadoras.
Al principio de la epidemia aviaria, el virus sólo afectó a las aves domésticas. Por lo tanto, se pensó que era posible restringir su movilidad y controlar su expansión. Pero cuando se transmitió a las aves migratorias se extendió de forma incontrolable.
Las aves migratorias, que son el reservorio natural de todos los virus de la gripe del tipo A, transportaron al virus a través de largas distancias. Actualmente, la epidemia de gripe aviaria ya llegó a seis regiones de Rusia y Kazajstán, cercanas a los Urales. La mayor preocupación es que millones de aves migratorias recorrerán en las próximas semanas el sur de Rusia y el mar Caspio con rumbo al Mediterráneo y al norte de Africa en busca de los climas templados.
Países como Alemania, Francia y Holanda implementaron medidas para evitar la infección de las aves domésticas en su territorio. Pero la expansión geográfica del virus es preocupante, pues crea nuevas posibilidades de exposición humana. Fueron infectadas otras especies animales, además de las aves (gatos, tigres, civetas, cerdos), y tras cruzar la barrera de estas nuevas especies infectó al hombre. La mayoría de los casos se relacionaron con el contacto directo con las aves de corral y se documentaron muy pocos casos de transmisión de persona a persona.
Hasta la fecha, ocurrieron 112 casos de infecciones en humanos (en Indonesia, Tailandia, Vietnam y Camboya), de los cuales 57 han fallecido. Cuantas más veces se replica el virus, más oportunidades existen para nuevas mutaciones. Cada nuevo caso humano aumenta la posibilidad de que mejore la transmisibilidad del virus a través de nuevas mutaciones y se produzcan redistribuciones genéticas que faciliten la transmisión interhumana.
En el hombre, el virus no sólo puede replicarse en las fauces y en los pulmones y producir un cuadro clásico de gripe, sino también en otros órganos como el hígado, el intestino y el cerebro, y llegar a producir meningitis, infección gastrointestinal o una afección generalizada. Es por ello que la aparición de una cepa H5N1 que sea fácilmente transmisible al ser humano marcaría el inicio de la pandemia.
Algunos investigadores consideran que si ésta ocurriera, podría enfermar al 20% de la población mundial; aproximadamente 30 millones de personas podrían ser hospitalizadas y una cuarta parte de ellas tal vez moriría. Ninguna enfermedad amenaza la economía del planeta como lo hace la gripe aviaria. Los brotes de Tailandia y Vietnam de 2003 dieron como resultado, sólo en agricultura, un costo de 770 millones de euros.
La vacuna constituirá la principal intervención médica para proteger a las personas contra la gripe pandémica. Recientemente se llevaron a cabo investigaciones de la vacuna contra el virus H5N1. Los datos preliminares indicaron que logró una adecuada respuesta inmune en un pequeño grupo de adultos sanos.
Quedan otros problemas por resolver, tales como el suministro de antígeno (componente de la vacuna que determina la aparición de defensas en el hombre) y la capacidad de producción de la misma. Por lo tanto, es posible que al comienzo de una pandemia no haya ningún país que disponga de suministro suficiente de vacunas.
Los antivirales para el H5N1 son otro recurso disponible actualmente como medida de intervención.
Para tratar de prevenir el desarrollo de una pandemia de gripe aviaria, la OMS asesora a todos los países. Prever y planificar ayudará a disminuir la transmisión del virus, reducir el número de casos afectados, las hospitalizaciones y las muertes. Facilitará también el mantenimiento de los servicios esenciales y la reducción de su impacto social y económico.
Algunas de las principales recomendaciones de la OMS son:
Estimar el impacto de la eventual pandemia en diferentes escenarios para permitir desarrollar las estrategias que deberán ser llevadas acabo.
El sistema de vigilancia epidemiológica deberá detectar el virus y su transmisión interhumana, notificar los casos en forma precoz y transparente para la protección de la salud internacional, y vigilar activamente los síndromes febriles respiratorios agudos.
Otras intervenciones de control hasta disponer de vacunas y antivirales son comunicar el riesgo a la población e informar sobre las conductas de higiene universal; el aislamiento de los casos; limitar la diseminación de la infección por los viajes de cabotaje e internacionales e informar a los viajeros sobre los riesgos y síntomas de la enfermedad.
La adecuada información del ciudadano, sobre qué hacer y qué no hacer, será uno de los mejores instrumentos de prevención en el momento indicado.
La Argentina deberá seguir trabajando sobre el plan de contingencia existente, para minimizar el impacto de este preocupante desafío.
Por Horacio López Para LA NACION
El autor es profesor titular de infectología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA)
http://www.lanacion.com.ar/cienciasalud/nota.asp?nota_id=735580
LA NACION 03.09.2005 Página 20 Ciencia/Salud
Si el virus muta, se vuelve más contagioso
Días atrás, funcionarios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) advirtieron que los países que no comenzaron aún con los preparativos del plan de contingencia para la próxima pandemia de gripe tienen su última oportunidad para hacerlo. Desde diciembre de 2003, la OMS alerta sobre la amenaza del virus H5N1, que no sólo afectó a las aves sino que también se transmitió al hombre y a otras especies.
En diferentes países del sudeste asiático, el virus comenzó causando estragos en los pollos de corral. En estos animales, la cepa viral presentó una alta contagiosidad y mortalidad. En otras aves domésticas, como los patos, la infección es asintomática, lo que los vuelve portadores sanos; esto hace que el hombre se exponga en forma inadvertida al virus. Se estima que existen aproximadamente más de dos mil millones de estas aves portadoras.
Al principio de la epidemia aviaria, el virus sólo afectó a las aves domésticas. Por lo tanto, se pensó que era posible restringir su movilidad y controlar su expansión. Pero cuando se transmitió a las aves migratorias se extendió de forma incontrolable.
Las aves migratorias, que son el reservorio natural de todos los virus de la gripe del tipo A, transportaron al virus a través de largas distancias. Actualmente, la epidemia de gripe aviaria ya llegó a seis regiones de Rusia y Kazajstán, cercanas a los Urales. La mayor preocupación es que millones de aves migratorias recorrerán en las próximas semanas el sur de Rusia y el mar Caspio con rumbo al Mediterráneo y al norte de Africa en busca de los climas templados.
Países como Alemania, Francia y Holanda implementaron medidas para evitar la infección de las aves domésticas en su territorio. Pero la expansión geográfica del virus es preocupante, pues crea nuevas posibilidades de exposición humana. Fueron infectadas otras especies animales, además de las aves (gatos, tigres, civetas, cerdos), y tras cruzar la barrera de estas nuevas especies infectó al hombre. La mayoría de los casos se relacionaron con el contacto directo con las aves de corral y se documentaron muy pocos casos de transmisión de persona a persona.
Hasta la fecha, ocurrieron 112 casos de infecciones en humanos (en Indonesia, Tailandia, Vietnam y Camboya), de los cuales 57 han fallecido. Cuantas más veces se replica el virus, más oportunidades existen para nuevas mutaciones. Cada nuevo caso humano aumenta la posibilidad de que mejore la transmisibilidad del virus a través de nuevas mutaciones y se produzcan redistribuciones genéticas que faciliten la transmisión interhumana.
En el hombre, el virus no sólo puede replicarse en las fauces y en los pulmones y producir un cuadro clásico de gripe, sino también en otros órganos como el hígado, el intestino y el cerebro, y llegar a producir meningitis, infección gastrointestinal o una afección generalizada. Es por ello que la aparición de una cepa H5N1 que sea fácilmente transmisible al ser humano marcaría el inicio de la pandemia.
Algunos investigadores consideran que si ésta ocurriera, podría enfermar al 20% de la población mundial; aproximadamente 30 millones de personas podrían ser hospitalizadas y una cuarta parte de ellas tal vez moriría. Ninguna enfermedad amenaza la economía del planeta como lo hace la gripe aviaria. Los brotes de Tailandia y Vietnam de 2003 dieron como resultado, sólo en agricultura, un costo de 770 millones de euros.
La vacuna constituirá la principal intervención médica para proteger a las personas contra la gripe pandémica. Recientemente se llevaron a cabo investigaciones de la vacuna contra el virus H5N1. Los datos preliminares indicaron que logró una adecuada respuesta inmune en un pequeño grupo de adultos sanos.
Quedan otros problemas por resolver, tales como el suministro de antígeno (componente de la vacuna que determina la aparición de defensas en el hombre) y la capacidad de producción de la misma. Por lo tanto, es posible que al comienzo de una pandemia no haya ningún país que disponga de suministro suficiente de vacunas.
Los antivirales para el H5N1 son otro recurso disponible actualmente como medida de intervención.
Para tratar de prevenir el desarrollo de una pandemia de gripe aviaria, la OMS asesora a todos los países. Prever y planificar ayudará a disminuir la transmisión del virus, reducir el número de casos afectados, las hospitalizaciones y las muertes. Facilitará también el mantenimiento de los servicios esenciales y la reducción de su impacto social y económico.
Algunas de las principales recomendaciones de la OMS son:
Estimar el impacto de la eventual pandemia en diferentes escenarios para permitir desarrollar las estrategias que deberán ser llevadas acabo.
El sistema de vigilancia epidemiológica deberá detectar el virus y su transmisión interhumana, notificar los casos en forma precoz y transparente para la protección de la salud internacional, y vigilar activamente los síndromes febriles respiratorios agudos.
Otras intervenciones de control hasta disponer de vacunas y antivirales son comunicar el riesgo a la población e informar sobre las conductas de higiene universal; el aislamiento de los casos; limitar la diseminación de la infección por los viajes de cabotaje e internacionales e informar a los viajeros sobre los riesgos y síntomas de la enfermedad.
La adecuada información del ciudadano, sobre qué hacer y qué no hacer, será uno de los mejores instrumentos de prevención en el momento indicado.
La Argentina deberá seguir trabajando sobre el plan de contingencia existente, para minimizar el impacto de este preocupante desafío.
Por Horacio López Para LA NACION
El autor es profesor titular de infectología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA)
http://www.lanacion.com.ar/cienciasalud/nota.asp?nota_id=735580
LA NACION 03.09.2005 Página 20 Ciencia/Salud
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