CDC Recommends Universal, Routine HIV Screening for Adults
Revised recommendations call for integration of HIV testing into routine medical care. into routine medical care.
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The CDC recently published revised recommendations urging routine HIV screening in healthcare settings for individuals age 13 to 64, unless they opt out. This is not the first time that the CDC has made such a proposal. In 1992 and 2001, similar recommendations were made (e.g., see N Engl J Med 1992; 327:445) but unfortunately never implemented. Furthermore, the most recent U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) guidelines have endorsed previous CDC recommendations for screening only in areas where HIV prevalence is 1% or higher (ACC Jul 13 2005), a local statistic with which many physicians might not be familiar.
The major revisions to the previously published guidelines include:
Routine screening is recommended for everyone age 13 to 64 in healthcare settings, regardless of risk, with an opt-out rather than an opt-in approach.
Yearly screening is recommended for individuals at high risk.
Pretest counseling and separate, written consent for HIV testing should no longer be required (subject to state and local regulations).
Consent for HIV testing should be incorporated into general consent for medical care.
The guidelines for HIV testing of pregnant women were also revised from the 2001 recommendations. Repeat screening in the third trimester is now recommended not only for women at high risk for HIV but also for women in areas with high HIV prevalence.
Comment: These revised recommendations would make HIV testing a normal part of medical care, similar to screening for other treatable conditions (e.g., for cervical cancer or breast cancer). This will ensure that everyone who accesses the healthcare system has the opportunity to learn if they are HIV-positive, and we can hope that the change will also help to remove the stigma associated with HIV testing.
These guidelines are a significant improvement over current HIV testing practices in healthcare settings, although the devil will be in the details. It’s up to state and local governments to change the requirements for written consent for testing and for providing HIV pre- and post-test counseling. Furthermore, the recent USPSTF guidelines recommended against routine HIV screening, which might make financing of HIV testing difficult. Finally, clinicians will need to "think HIV" and incorporate testing into routine medical care — a change more easily said than done.
— Carlos del Rio, MD
Dr. del Rio served as a consultant in the development of these guidelines.
Published in AIDS Clinical Care October 6, 2006
Citation(s):
Branson BM et al. Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. MMWR Recomm Rep 2006 Sep 22; 55:1-17. [Medline abstract][Download citation]
Avanza la ciencia sobre la idea de la resurrección
Avanza la ciencia sobre la idea de la resurrección
Aporte de un biólogo franco-croata
Descubren cómo una bacteria muerta logra volver a vivir
PARIS.– La ciencia acaba de
descifrar un mecanismo de resucitación que abre un escenario científico extraordinario. El autor de este hallazgo es el biólogo franco-croata Miroslav Radman, de 62 años, que logró comprender el proceso de “resurrección” de Deinococcus radiodurans, una bacteria que aun después de muerta es capaz de volver a la vida en pocas horas.
Esa asombrosa capacidad le permite resistir en condiciones extremas y hasta sobrevivir a un nivel de radiación mortal para 5000 hombres. Después de ese tratamiento, que hace estallar sus cromosomas en centenares de fragmentos, la bacteria es capaz de reparar su patrimonio genético para volver a la vida.
El hallazgo abre perspectivas tan interesantes para la ciencia que la revista Nature le dedicó gran espacio al descubrimiento de Radman y su equipo de cuatro científicos de la Unidad 571 del Instituto Nacional de la Salud y de la Investigación Médica (Inserm), de Francia. Ese interés se explica por las posibilidades que abre a la medicina regenerativa. Para el científico podría ser el primer paso en el terreno de la reconstitución neuronal y cardíaca. Pero de allí en más, todo sería posible. Hasta la vida eterna.
LA NACION dialogó telefónicamente con Radman, en la actualidad en la ciudad croata de Split, donde acaba de fundar el Instituto Mediterráneo para las Ciencias de la Vida ( http://www.medils.hr/ ). Su idea es reunir a jóvenes investigadores "a fin de generar una ciencia original e innovadora y donde puedan trabajar en plena libertad".
-La bacteria fue descubierta en 1956 y, desde entonces, científicos de todo el mundo trataron de descubrir sus mecanismos de resucitación. ¿Cuáles son sus características?
- Deinococcus radiodurans es una bacteria anodina. Está en todas partes y no es patológica, de modo que no hay que tenerle miedo. Algunas especies se encuentran sobre todo en los desiertos y sobre las piedras. Ese tipo en particular desarrolló una robustez mayor que la velocidad de su crecimiento. Contrariamente a muchas otras bacterias, Deinococcus es un organismo que se divide lentamente y que optó por sobrevivir donde los demás organismos no pueden hacerlo.
-¿Es la única bacteria con esas características?
-Hamilton Smith, premio Nobel de Fisiología 1978, trabaja desde hace años sobre otra bacteria parecida, una termófila, que vive en agua hirviendo y que no se daña porque sabe protegerse de esa agresión. Pero Deinococcus no sabe hacerlo y la radiación o la sequedad la afectan como a cualquier otro organismo y la matan. Pero ella es capaz de resucitar.
-¿Y cómo hace?
-Todo sucede en el nivel de los genes. Se trata de un sistema de reparación en dos etapas totalmente desconocido hasta hoy. La primera consiste en reunir en el orden correcto todos los fragmentos en una cadena lineal, que serán utilizados como modelo para iniciar la síntesis de ADN. La segunda etapa de recombinación genética consiste en reconstituir los cromosomas circulares de la célula por crossing over (transferencia de un gen o factor de un cromosoma a otro). Una vez que se restaura el genoma en forma idéntica, la síntesis de proteínas es nuevamente operacional: la célula vuelve a estar viva cuando podía considerarse clínicamente muerta.
-En otras palabras, mientras es posible reconstruir el genoma, es posible recomenzar la vida.
-Exactamente. Cuando el genoma está intacto, es posible volver a fabricar nuevas proteínas, lípidos, membranas Es posible rejuvenecer la célula con nuevas síntesis de ADN. Pero, claro, hay que saber hacerlo.
-¿Es posible intentar ese proceso con organismos más complejos que una bacteria ?
-Con Matthew Meselson, que fue mi profesor en Harvard y descubrió la forma en que se duplica el ADN, haremos una investigación en ese sentido. El trabaja sobre los rotíferos, son unos animalitos microscópicos que viven en los charcos de agua. Una vez que ese charco se seca, ellos también se secan. Meses después, cuando, en otoño, llega la lluvia, se rehidratan y reviven. El proceso es muy parecido al de nuestra bacteria. Pero éste es un organismo de la familia de las células eucariotas, que se reproducen sexualmente y también asexualmente, según la especie. También hay plantas, como ciertos tipos de musgos, que se secan durante meses y reviven cuando vuelven a estar en contacto con el agua. Con Meselson vamos a estudiar si esos animales y esas plantas tienen el mismo mecanismo de resurrección. Los rotíferos también son extremadamente resistentes a la radiación.
-Para usted, la primera aplicación de su descubrimiento -que ya fue patentado- podría ser la resurrección de las neuronas. ¿Por qué las neuronas?
-Porque Deinococcus , que se deshidrata en el desierto, es el paradigma de nuestras neuronas. Por suerte son robustas, pero después de una cierta edad se mueren por culpa de los accidentes vasculares, por la falta de oxígeno o por otras razones. Por eso decimos que la muerte irreversible de una célula se produce en el nivel de los genes. Si podemos reconstituir los genes, podemos evitar la muerte.
-Naturalmente, la pregunta fundamental es saber si es posible hacerlo con todos los genes.
-Si es posible hacerlo con un solo organismo vivo, que tiene el mismo tipo de proteínas y de ADN, tiene que ser posible con todos los demás. Hasta ahora no se podía decir gran cosa porque no sabíamos cómo se realizaba ese proceso. Hoy la respuesta es: sí, es posible.
-¿Y es factible?
-¿Por qué no? Quizás en cinco, 10 o 20 años.
-Deinococcus resucita. Pero ¿no se muere nunca?
-Sí. Si recibe una dosis extremadamente alta de radiación, su ADN no lo resiste. Se puede ir hasta 1 o 2 millones de rads y, en esos casos, se seca rápidamente. Si los fragmentos en que estallan los cromosomas son demasiado pequeños, no se pueden recuperar. En esos casos, es imposible reconstituir el genoma entero y la bacteria no puede resucitar. Esto quiere decir que no hay nada que pueda resistir a todo.
-Pero podría vivir eternamente si no fuera sometida a una agresión desproporcionada.
-Exactamente. Siempre digo que Deinococcus sería la mejor candidata para ir a poblar aquellos planetas deshabitados con características similares al nuestro. Hay científicos que piensan que la vida en la Tierra fue iniciada por bacterias venidas de otras civilizaciones.
-¿Y usted continuará trabajando sobre Deinococcus ?
-Sí, y lo haré sobre todo en nuestro nuevo Instituto de Investigaciones de Split. Allí invitaremos a los grandes especialistas que estudian en los laboratorios la vida y la muerte de los tejidos neuronales. Con ellos trataremos de montar proyectos multidisciplinarios que permitan aplicar nuestros conocimientos al estudio de las neuronas.
-¿Podríamos decir que usted acaba de fundar un instituto que trabajará para la resurrección humana?
-En broma, suelo decir que pediremos financiación al Vaticano para trabajar sobre la base molecular de la resurrección. Si Roma nos da el dinero, habremos ganado.
Por Luisa Corradini Para LA NACION
http://www.lanacion.com.ar/cienciasalud/nota.asp?nota_id=848668
LA NACION 12.10.2006 Página 1 Ciencia/Salud
Descubren cómo una bacteria muerta logra volver a vivir
PARIS.– La ciencia acaba de
descifrar un mecanismo de resucitación que abre un escenario científico extraordinario. El autor de este hallazgo es el biólogo franco-croata Miroslav Radman, de 62 años, que logró comprender el proceso de “resurrección” de Deinococcus radiodurans, una bacteria que aun después de muerta es capaz de volver a la vida en pocas horas.Esa asombrosa capacidad le permite resistir en condiciones extremas y hasta sobrevivir a un nivel de radiación mortal para 5000 hombres. Después de ese tratamiento, que hace estallar sus cromosomas en centenares de fragmentos, la bacteria es capaz de reparar su patrimonio genético para volver a la vida.
El hallazgo abre perspectivas tan interesantes para la ciencia que la revista Nature le dedicó gran espacio al descubrimiento de Radman y su equipo de cuatro científicos de la Unidad 571 del Instituto Nacional de la Salud y de la Investigación Médica (Inserm), de Francia. Ese interés se explica por las posibilidades que abre a la medicina regenerativa. Para el científico podría ser el primer paso en el terreno de la reconstitución neuronal y cardíaca. Pero de allí en más, todo sería posible. Hasta la vida eterna.
LA NACION dialogó telefónicamente con Radman, en la actualidad en la ciudad croata de Split, donde acaba de fundar el Instituto Mediterráneo para las Ciencias de la Vida ( http://www.medils.hr/ ). Su idea es reunir a jóvenes investigadores "a fin de generar una ciencia original e innovadora y donde puedan trabajar en plena libertad".
-La bacteria fue descubierta en 1956 y, desde entonces, científicos de todo el mundo trataron de descubrir sus mecanismos de resucitación. ¿Cuáles son sus características?
- Deinococcus radiodurans es una bacteria anodina. Está en todas partes y no es patológica, de modo que no hay que tenerle miedo. Algunas especies se encuentran sobre todo en los desiertos y sobre las piedras. Ese tipo en particular desarrolló una robustez mayor que la velocidad de su crecimiento. Contrariamente a muchas otras bacterias, Deinococcus es un organismo que se divide lentamente y que optó por sobrevivir donde los demás organismos no pueden hacerlo.
-¿Es la única bacteria con esas características?
-Hamilton Smith, premio Nobel de Fisiología 1978, trabaja desde hace años sobre otra bacteria parecida, una termófila, que vive en agua hirviendo y que no se daña porque sabe protegerse de esa agresión. Pero Deinococcus no sabe hacerlo y la radiación o la sequedad la afectan como a cualquier otro organismo y la matan. Pero ella es capaz de resucitar.
-¿Y cómo hace?
-Todo sucede en el nivel de los genes. Se trata de un sistema de reparación en dos etapas totalmente desconocido hasta hoy. La primera consiste en reunir en el orden correcto todos los fragmentos en una cadena lineal, que serán utilizados como modelo para iniciar la síntesis de ADN. La segunda etapa de recombinación genética consiste en reconstituir los cromosomas circulares de la célula por crossing over (transferencia de un gen o factor de un cromosoma a otro). Una vez que se restaura el genoma en forma idéntica, la síntesis de proteínas es nuevamente operacional: la célula vuelve a estar viva cuando podía considerarse clínicamente muerta.
-En otras palabras, mientras es posible reconstruir el genoma, es posible recomenzar la vida.
-Exactamente. Cuando el genoma está intacto, es posible volver a fabricar nuevas proteínas, lípidos, membranas Es posible rejuvenecer la célula con nuevas síntesis de ADN. Pero, claro, hay que saber hacerlo.
-¿Es posible intentar ese proceso con organismos más complejos que una bacteria ?
-Con Matthew Meselson, que fue mi profesor en Harvard y descubrió la forma en que se duplica el ADN, haremos una investigación en ese sentido. El trabaja sobre los rotíferos, son unos animalitos microscópicos que viven en los charcos de agua. Una vez que ese charco se seca, ellos también se secan. Meses después, cuando, en otoño, llega la lluvia, se rehidratan y reviven. El proceso es muy parecido al de nuestra bacteria. Pero éste es un organismo de la familia de las células eucariotas, que se reproducen sexualmente y también asexualmente, según la especie. También hay plantas, como ciertos tipos de musgos, que se secan durante meses y reviven cuando vuelven a estar en contacto con el agua. Con Meselson vamos a estudiar si esos animales y esas plantas tienen el mismo mecanismo de resurrección. Los rotíferos también son extremadamente resistentes a la radiación.
-Para usted, la primera aplicación de su descubrimiento -que ya fue patentado- podría ser la resurrección de las neuronas. ¿Por qué las neuronas?
-Porque Deinococcus , que se deshidrata en el desierto, es el paradigma de nuestras neuronas. Por suerte son robustas, pero después de una cierta edad se mueren por culpa de los accidentes vasculares, por la falta de oxígeno o por otras razones. Por eso decimos que la muerte irreversible de una célula se produce en el nivel de los genes. Si podemos reconstituir los genes, podemos evitar la muerte.
-Naturalmente, la pregunta fundamental es saber si es posible hacerlo con todos los genes.
-Si es posible hacerlo con un solo organismo vivo, que tiene el mismo tipo de proteínas y de ADN, tiene que ser posible con todos los demás. Hasta ahora no se podía decir gran cosa porque no sabíamos cómo se realizaba ese proceso. Hoy la respuesta es: sí, es posible.
-¿Y es factible?
-¿Por qué no? Quizás en cinco, 10 o 20 años.
-Deinococcus resucita. Pero ¿no se muere nunca?
-Sí. Si recibe una dosis extremadamente alta de radiación, su ADN no lo resiste. Se puede ir hasta 1 o 2 millones de rads y, en esos casos, se seca rápidamente. Si los fragmentos en que estallan los cromosomas son demasiado pequeños, no se pueden recuperar. En esos casos, es imposible reconstituir el genoma entero y la bacteria no puede resucitar. Esto quiere decir que no hay nada que pueda resistir a todo.
-Pero podría vivir eternamente si no fuera sometida a una agresión desproporcionada.
-Exactamente. Siempre digo que Deinococcus sería la mejor candidata para ir a poblar aquellos planetas deshabitados con características similares al nuestro. Hay científicos que piensan que la vida en la Tierra fue iniciada por bacterias venidas de otras civilizaciones.
-¿Y usted continuará trabajando sobre Deinococcus ?
-Sí, y lo haré sobre todo en nuestro nuevo Instituto de Investigaciones de Split. Allí invitaremos a los grandes especialistas que estudian en los laboratorios la vida y la muerte de los tejidos neuronales. Con ellos trataremos de montar proyectos multidisciplinarios que permitan aplicar nuestros conocimientos al estudio de las neuronas.
-¿Podríamos decir que usted acaba de fundar un instituto que trabajará para la resurrección humana?
-En broma, suelo decir que pediremos financiación al Vaticano para trabajar sobre la base molecular de la resurrección. Si Roma nos da el dinero, habremos ganado.
Por Luisa Corradini Para LA NACION
http://www.lanacion.com.ar/cienciasalud/nota.asp?nota_id=848668
LA NACION 12.10.2006 Página 1 Ciencia/Salud
Tuberculosis. Diagnosis Goes Faster with Microscopic Observation
TB Diagnosis Goes Faster with Microscopic Observation
Use of the microscopic-observation drug-susceptibility (MODS) assay resulted in faster and more sensitive diagnosis of TB and multidrug-resistant TB than conventional methods in a study reported in today's New England Journal of Medicine.
Researchers in Peru analyzed roughly 3700 sputum samples from some 2000 patients with suspected TB, multidrug-resistant TB, or established HIV infection.
Median turnaround time for culture growth and drug-susceptibility testing was 1 week on both counts for MODS, compared with about 2 weeks for culture growth and about 3 weeks for drug susceptibility with the quicker of the other two methods tested. The MODS assay was also significantly more sensitive than the other two methods for both diagnosing TB and detecting drug susceptibility.
Writing in Journal Watch Infectious Diseases, associate editor Daniel J. Diekema concludes that the MODS assay is "an affordable, rapid method for culture-based detection of TB," including multidrug-resistant TB. However, he agrees with two editorialists that developing labs with adequate biosafety standards to perform this test remains a challenge. This is a particular problem in resource-poor countries.
NEJM article (Free)
NEJM editorial (Subscription required)
Journal Watch Infectious Diseases summary (Free)
Use of the microscopic-observation drug-susceptibility (MODS) assay resulted in faster and more sensitive diagnosis of TB and multidrug-resistant TB than conventional methods in a study reported in today's New England Journal of Medicine.
Researchers in Peru analyzed roughly 3700 sputum samples from some 2000 patients with suspected TB, multidrug-resistant TB, or established HIV infection.
Median turnaround time for culture growth and drug-susceptibility testing was 1 week on both counts for MODS, compared with about 2 weeks for culture growth and about 3 weeks for drug susceptibility with the quicker of the other two methods tested. The MODS assay was also significantly more sensitive than the other two methods for both diagnosing TB and detecting drug susceptibility.
Writing in Journal Watch Infectious Diseases, associate editor Daniel J. Diekema concludes that the MODS assay is "an affordable, rapid method for culture-based detection of TB," including multidrug-resistant TB. However, he agrees with two editorialists that developing labs with adequate biosafety standards to perform this test remains a challenge. This is a particular problem in resource-poor countries.
NEJM article (Free)
NEJM editorial (Subscription required)
Journal Watch Infectious Diseases summary (Free)
Increasing Awareness of Urine Albumin Testing
Increasing Awareness of Urine Albumin Testing:
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The most common cause of end-stage renal disease (ESRD) is type 2 diabetes, prompting health officials to push for early detection by testing for kidney disease markers such as the level of albumin in urine. All type I and type II diabetic patients covered under all health plans are supposed to be tested for microalbuminuria once a year, and many medical associations, including the National Kidney Foundation and the American Diabetes Association, recommend annual testing for these patients. However, research suggests that many primary care physicians do not routinely order microalbumin tests for their diabetic patients. This issue of Strategies examines some reasons for this noncompliance and the clinical laboratory’s role in improving awareness of the importance of this test.
Chronic kidney disease (CKD) can exist for many years before progressing to ESRD and if detected early enough, the disease can be slowed and even stabilized. But many detection techniques fail to identify mild to moderate reduction in glomerular filtration rate (GFR)—an indicator of kidney damage. But albumin has proven to be a good marker for both CKD and cardiovascular disease, since abnormalities in urinary albumin are present several years before significant decline in kidney function becomes apparent and cardiovascular disease progresses into advanced stages. Because diabetes is the leading cause of ESRD and two-thirds to three-fourths of diabetic patients die of cardiovascular disease, many evidence-based guidelines recommend annual microalbuminuria testing. However, in 2004, only 52% of diabetic patients covered by commercial health insurance plans were tested for microalbuminuria, while 91% had their lipid profile evaluated and 86.5% were tested for HbA1c, according to the National Committee for Quality Assurance’s (NCQA) State of Health Care Quality 2005 report. The compliance is lower for Medicaid patients—in 2004, only 46.7% of diabetic patients were tested for microalbuminuria, while 79.6% had their lipid profile done and 76% had their HbA1c levels tested. The NCQA’s Comprehensive Diabetes Care measures recommend that all three tests be performed once a year.
What are some of the reasons for these low testing rates? “It’s a question of awareness more than anything else,” said Derek LeRoith, MD, PhD, Chief of the Division of Endocrinology and Diabetes, Department of Medicine, Mt.Sinai School of Medicine in New York City. “Primary care physicians are very aware of measuring blood pressure, lipids, and blood sugar in the blood stream, so they order these tests routinely, usually around once a year or more if it’s a diabetic patient. They are less aware of the importance of microalbuminuria testing, even though it’s very important for diabetic patients. It’s sort of been sidelined to leave it to the specialists, like nephrologists, but really it should be in the realm of the primary care physician who is seeing most of our diabetic patients.”
The test has also gained even more attention with the recent release of the American Heart Association’s Science Advisory, “Detection of Chronic Kidney Disease in Patients With or at Increased Risk of Cardiovascular Disease,” which was published in Circulation (2006;114;1083–1087).
The recommendations include two tests to detect kidney disease: a test for estimated GFR using the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) equation and a test for microalbuminuria. The abbreviated MDRD study equation for calculating GFR is GFR = 186 x [SCr]-1.154 x [age]-0.203 x [0.742 if patient is female] x [1.21 if patient is black]. SCr indicates serum creatinine. For the estimated GFR test, abnormal results are <60>30 mg albumin/g creatinine. If either of these two tests results is positive, the test should be repeated at 3 months. If it is still positive, the patient should be considered to have CKD, and advised of appropriate treatment options. If the results are negative, the test should be repeated annually and patients with extremely low GFR or high urinary albumin-to-creatinine ratios should be referred to a nephrologist.
These recommendations are important because of the link between CKD and cardiovascular disease, and the implicit role that laboratory evaluation plays in evaluating the risk and progression of these diseases. “Physicians should evaluate chronic kidney disease patients for cardiovascular disease and the other way around—people with cardiovascular disease should be tested for chronic kidney disease,” explained Joseph Vassalotti, MD, Chief Medical Officer at the National Kidney Foundation. “So anyone with cardiovascular disease should be tested as well.”
Improving Lab Reporting
One possibility to improve awareness of microalbumin testing is standardizing how labs report the results. Currently, the Laboratory Working Group of the National Kidney Disease Education Program (NKDEP) is working on standardizing lab reporting of serum creatinine levels and estimated GFR nationwide. NKDEP is an initiative of the National Institutes of Health focused on reducing the morbidity and mortality caused by kidney disease and related complications.
“Currently, there is no consistency in how the urine albumin test is reported,” said Vassalotti. “What is confusing to practitioners is the interpretation of the results. For example, a lab may report both the concentration of urinary albumin and creatinine in different units without the ratio. What the clinicians need is a uniform reporting format of the ratio, preferably in the same units, such as mg albumin per g creatinine.”
Perhaps the NKDEP will lead this effort for the clinical laboratories, because of their current efforts and success in standardizing the reporting of serum creatinine and estimated GFR nationwide. This group might also standardize the urine albumin-creatinine ratio results in a uniform reporting format, as well as indicate the three levels of the urine-creatine ratio—normal level, microalbumiuria, and macroalbuminuria—on the lab report. “It would be ideal if the criteria for those were on the lab report,” said Vassalotti. “It would facilitate recognition among primary care physicians.”
_________________________________________________________________________________
Articulo extraido de:
Clinical Laboratory Strategies
September,2006
Julie McDowell
--------------------------------------------------------------------------------
Capitulo Bioquimico - Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
http://www.sati.org.ar
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The most common cause of end-stage renal disease (ESRD) is type 2 diabetes, prompting health officials to push for early detection by testing for kidney disease markers such as the level of albumin in urine. All type I and type II diabetic patients covered under all health plans are supposed to be tested for microalbuminuria once a year, and many medical associations, including the National Kidney Foundation and the American Diabetes Association, recommend annual testing for these patients. However, research suggests that many primary care physicians do not routinely order microalbumin tests for their diabetic patients. This issue of Strategies examines some reasons for this noncompliance and the clinical laboratory’s role in improving awareness of the importance of this test.
Chronic kidney disease (CKD) can exist for many years before progressing to ESRD and if detected early enough, the disease can be slowed and even stabilized. But many detection techniques fail to identify mild to moderate reduction in glomerular filtration rate (GFR)—an indicator of kidney damage. But albumin has proven to be a good marker for both CKD and cardiovascular disease, since abnormalities in urinary albumin are present several years before significant decline in kidney function becomes apparent and cardiovascular disease progresses into advanced stages. Because diabetes is the leading cause of ESRD and two-thirds to three-fourths of diabetic patients die of cardiovascular disease, many evidence-based guidelines recommend annual microalbuminuria testing. However, in 2004, only 52% of diabetic patients covered by commercial health insurance plans were tested for microalbuminuria, while 91% had their lipid profile evaluated and 86.5% were tested for HbA1c, according to the National Committee for Quality Assurance’s (NCQA) State of Health Care Quality 2005 report. The compliance is lower for Medicaid patients—in 2004, only 46.7% of diabetic patients were tested for microalbuminuria, while 79.6% had their lipid profile done and 76% had their HbA1c levels tested. The NCQA’s Comprehensive Diabetes Care measures recommend that all three tests be performed once a year.
What are some of the reasons for these low testing rates? “It’s a question of awareness more than anything else,” said Derek LeRoith, MD, PhD, Chief of the Division of Endocrinology and Diabetes, Department of Medicine, Mt.Sinai School of Medicine in New York City. “Primary care physicians are very aware of measuring blood pressure, lipids, and blood sugar in the blood stream, so they order these tests routinely, usually around once a year or more if it’s a diabetic patient. They are less aware of the importance of microalbuminuria testing, even though it’s very important for diabetic patients. It’s sort of been sidelined to leave it to the specialists, like nephrologists, but really it should be in the realm of the primary care physician who is seeing most of our diabetic patients.”
The test has also gained even more attention with the recent release of the American Heart Association’s Science Advisory, “Detection of Chronic Kidney Disease in Patients With or at Increased Risk of Cardiovascular Disease,” which was published in Circulation (2006;114;1083–1087).
The recommendations include two tests to detect kidney disease: a test for estimated GFR using the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) equation and a test for microalbuminuria. The abbreviated MDRD study equation for calculating GFR is GFR = 186 x [SCr]-1.154 x [age]-0.203 x [0.742 if patient is female] x [1.21 if patient is black]. SCr indicates serum creatinine. For the estimated GFR test, abnormal results are <60>30 mg albumin/g creatinine. If either of these two tests results is positive, the test should be repeated at 3 months. If it is still positive, the patient should be considered to have CKD, and advised of appropriate treatment options. If the results are negative, the test should be repeated annually and patients with extremely low GFR or high urinary albumin-to-creatinine ratios should be referred to a nephrologist.
These recommendations are important because of the link between CKD and cardiovascular disease, and the implicit role that laboratory evaluation plays in evaluating the risk and progression of these diseases. “Physicians should evaluate chronic kidney disease patients for cardiovascular disease and the other way around—people with cardiovascular disease should be tested for chronic kidney disease,” explained Joseph Vassalotti, MD, Chief Medical Officer at the National Kidney Foundation. “So anyone with cardiovascular disease should be tested as well.”
Improving Lab Reporting
One possibility to improve awareness of microalbumin testing is standardizing how labs report the results. Currently, the Laboratory Working Group of the National Kidney Disease Education Program (NKDEP) is working on standardizing lab reporting of serum creatinine levels and estimated GFR nationwide. NKDEP is an initiative of the National Institutes of Health focused on reducing the morbidity and mortality caused by kidney disease and related complications.
“Currently, there is no consistency in how the urine albumin test is reported,” said Vassalotti. “What is confusing to practitioners is the interpretation of the results. For example, a lab may report both the concentration of urinary albumin and creatinine in different units without the ratio. What the clinicians need is a uniform reporting format of the ratio, preferably in the same units, such as mg albumin per g creatinine.”
Perhaps the NKDEP will lead this effort for the clinical laboratories, because of their current efforts and success in standardizing the reporting of serum creatinine and estimated GFR nationwide. This group might also standardize the urine albumin-creatinine ratio results in a uniform reporting format, as well as indicate the three levels of the urine-creatine ratio—normal level, microalbumiuria, and macroalbuminuria—on the lab report. “It would be ideal if the criteria for those were on the lab report,” said Vassalotti. “It would facilitate recognition among primary care physicians.”
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Articulo extraido de:
Clinical Laboratory Strategies
September,2006
Julie McDowell
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Capitulo Bioquimico - Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
http://www.sati.org.ar
Markers for the clinical diagnosis of sepsis
Markers for the clinical diagnosis of sepsis
Sepsis is defined as a systemic inflammatory response to infection. The clinical definition of systemic inflammatory response syndrome (SIRS) is broad and may be present in many conditions other than infection, such as acute pancreatitis, trauma, burn injuries and autoimmune diseases [Figure 1].
Systemic inflammation is a consequence of activation of the innate immune system. It is characterised by the presence of proinflammatory cytokines and other vasoactive mediators in the circulation, and concurrent activation of innate immune cells in the blood, such as neutrophils and monocytes. The mediators cause circulatory collapse and panendothelial injury, which increases microvascular permeability everywhere in the body. The mortality of patients with septic shock is high, 50-90%. Death may occur early in the course of disease due to irreversible shock, or later due to development of multiple organ dysfunction The vulnerability of an individual patient to consequences of sepsis and systemic inflammation is determined to a great extent by genetic factors.
The strong proinflammatory response is counteracted by an immediate activation of anti-inflammatory mechanisms of the immune system. Not so infrequently, an advanced state of immune suppression predominates in critically ill patients. Monocytes of such a patient are unable to generate proinflammatory cytokines in response to bacterial cell wall structures and express on their plasma membrane low densities of class II human leukocyte antigens (HLA-DR). The patient is prone to develop secondary infections, which exacerbates microvascular coagulation and vital organ dysfunction. The evaluation of the intensity of systemic inflammation in acutely ill patients at an early stage of the disease may be helpful in identifying the patients at risk from a complicated course of sepsis. The determination of the quality of the inflammatory reaction that predominates in the patient could suggest the most beneficial mode of therapy, i.e. anti-inflammatory treatment or immune stimulation. The use of a single marker can hardly provide the physician with the information needed. Instead, a set of markers reflecting both pro- and anti-inflammatory activation profiles that is simple enough to be provided by the hospital laboratory as a 24 hour service would be ideal.
Pathophysiological events of sepsis
Mononuclear phagocytes have the key role in provoking the innate immune response against microbes in co-operation with adaptive immune mechanisms. Mononuclear phagocytes recognise microbial structures such as endotoxins (lipopolysaccharides) by using CD14 receptors. The CD14 receptor has no intracellular domain, and thus needs the help of adjacent Toll-like receptors. Toll-like receptors are able to mediate signalling into the cell. This results in activation of nuclear factor kappaB, a transcription factor, which promotes synthesis and release of a variety of pro- and anti-inflammatory cytokines by activated mononuclear phagocytes. These events are associated with only minor clinical symptoms, such as somnolence and fatigue. Subsequently, the cytokines induce fever, and contribute to the changes in heart rate, respiratory rate and white blood cell counts.
Sepsis is defined as a systemic inflammatory reaction response to infection. During sepsis, circulating phagocytes are activated and multiple mediators are released into the blood. The balance between proinflammatory and anti-inflammatory responses affects the outcome of a sepsis patient. In predicting the outcome, the markers of systemic inflammation may help to identify patients at risk of severe sepsis or septic shock at an early stage of the disease.disease focus by Dr. Annika Takala and Dr. Heikki Repo
Circulating neutrophils and monocytes become activated and express increased surface density of CD11b/CD18 molecules. Procalcitonin levels start to increase. Genetic factors determine the magnitude of proinflammatory response and the patient may develop shock. Deep immune suppression further complicates the course of sepsis. The chronological schedule should be considered as a rough estimate destroyed, the proinflammatory response is down-regulated by anti-inflammatory cytokines.
The loss of the control that limits the inflammatory response at the site of microbial invasion, or an exaggerated intensity of the inflammatory esponse, causes the spill-over of the proinflammatory cytokines into the circulation. Tumour necrosis factor a (TNFa) and interleukin(IL)-1 are associated with the early pathophysiological events of septic shock. The administration of exogenous TNFa results in rigors, fever, tachycardia and hypotension in a dose dependent manner.
In animal experiments, TNFa has been shown to induce shock and tissue injury, which resembles tai mimic septic shock in terms of haemodynamical, haematological and histological findings.
Soluble markers
Multiple cytokines, including TNFa and IL-1, can be assayed by an automatic analyser (Immulite).Although TNFa and IL-1 are important mediators in the pathophysiology of sepsis, they have only limited value when used as markers of systemic inflammation in clinical practice. TNFa has an extremely short half-life, and, furthermore, immunoreactive methods are not accurate enough to estimate the actual biological activity of TNFa and IL-1. However, TNFa and IL-1 stimulate the synthesis of other cytokines, such as IL-6, IL-8 and IL-10 that can be used as estimates of previous TNFa and IL-1 activities. IL-8 is a proinflammatory chemokine molecule for neutrophils. IL-10 is the most important anti-inflammatory cytokine, which inhibits macrophage production of TNFa, IL-1, IL-8 and IL-6. It is clear that already at the early stage of sepsis, pro- and anti-inflammatory responses co-occur. IL-6 has both pro- and anti-inflammatory properties and induces the acute phase protein synthesis in the liver.IL-2 is the most powerful growth factor for Tcells.
The receptor of IL-2 (IL-2R) is presented on T-cells as a high affinity variant upon antigenstimulation.
A subunit of this receptor (sIL-2R) can be detected as a soluble form and reflects the
activation state of T-cells.
The level of procalcitonin, a calcitonin hormone precursor, is increased in bacterial infections. Procalcitonin can be detected earlier than C-reactive protein (CRP), a more commonly used marker of systemic inflammation in patients with sepsis. Procalcitonin and CRP are both synthesised in the liver upon cytokine stimulation.
Cellular markers
The measurement of cell-bound receptor molecules involved with inflammation has some
advantages. The volume of blood needed to quantitate the cell surface markers, using whole-blood flow cytometry, is minimal compared to that needed to determine soluble markers. The sample size may be critical in some patient groups such as small babies. The CD11b/CD18 receptor, that mediates the irreversible adhesion and transmigration of phagocytes from the circulation into tissues, is stored in the cytoplasmic granules and quickly multiplies its expression on neutrophils and monocytes upon stimulation with mediators such as TNFa.
The cell surface expression of HLA-DR molecules is associated with the ability of monocytes to present antigens to T-cells. IL-10 decreases monocyte HLA-DR expression and the proportion of HLADR positive monocytes (HLA-DR%).
Early detection of infection
In febrile patients admitted to the hospital medical emergency department, clinical examination, radiological and routine laboratory tests usually reveal a focus of infection. Sometimes, however, infection does not cause fever or the focus cannot be verified. In these cases, the elevated serum CRP level denotes the presence of systemic inflammation but may not distinguish between an infectious or non-infectious cause of symptoms.
Indeed, CRP is not a specific marker of infection, but is increased in a wide range of diseases characterised by the presence of systemic inflammation. Furthermore, CRP levels increase slowly, and are not necessarily elevated at an early stage of infection. Although the levels of IL-6 and procalcitonin concentration and CD11b/CD18 expression increase earlier than do CRP levels, none of them is specific for infection either. Finally, critically ill patients with secondary infections are problematic due to their suppressed innate immune responsiveness. Indeed, they frequently fail to increase the levels of proinflammatory cytokines in response to microbiologically verified secondary infections.
Prediction of organ dysfunction in patients with sepsis
Shock is the major epidemiological predictor for mortality in patients with sepsis. Inadequate perfusion supply to tissues is a risk factor for the development of organ dysfunction. The patients with a complicated course of the disease exhibit stronger proinflammatory responses, determined on admission to the hospital, than do the patients who subsequently recover without complications.
Strongly enhanced levels of CD11b/CD18 expression and high serum concentrations of IL-6, IL-8, sIL-2R and procalcitonin on admission have been reported to be associated with poor outcome of sepsis . Unlike these markers, the serum levels of CRP do not distinguish between the patients who are bound to develop organ dysfunction and those who are not.
In sepsis patients with poor prognosis, the proportion of HLA-DR% is persistently low. These patients are prone to secondary infections. Although in early studies, the fall of HLA-DR% below 30% was predictive for death, in recent studies HLA-DR% on admission is inferior to IL-10 level in predicting the patient\'s outcome.
Evidence has accumulated to show that immune suppression occurs mainly in the circulation whereas in other organs of the body, such as the lungs, inflammatory reaction is predominant.
Because considerable overlap can be detected between the patient groups, the use of a combination of markers might identify the patients at risk of complications more accurately than does any single marker. Indeed, the risk of death was highest in febrile patients with high IL-10 concentration related to low TNF level.
Conclusions
The mortality due to septic shock is high. Intense systemic inflammatory response, and anti-inflammatory reaction induced by it, co-occur and contribute to poor prognosis of patients with septic shock. The use of markers of systemic inflammation may help to identify patients at risk of a complicated course of sepsis at an early stage of disease.
A combination that includes markers of both systemic inflammation and immune suppression would be useful when choosing between suppressive and stimulatory immunotherapies. Although none of the markers is specific for infection, in selected clinical settings markers may improve the diagnosis of sepsis. In the future, the profiles of inflammatory and anti-inflammatory reactions may be determined at the levels of the transcriptome and proteome using appropriate microarray technology.
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Whole article, tables, figures, refernces:
Clinical Laboratory, April 2004
Anika Takala, M.D., Ph.D.,
Consultant in anaestheiology and intensive care medicine,
Department of Bacteriology and Immunology, Haartman Institute,
Helsinki, Finland
Capitulo Bioquimico - Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
http://www.sati.org.ar
Sepsis is defined as a systemic inflammatory response to infection. The clinical definition of systemic inflammatory response syndrome (SIRS) is broad and may be present in many conditions other than infection, such as acute pancreatitis, trauma, burn injuries and autoimmune diseases [Figure 1].
Systemic inflammation is a consequence of activation of the innate immune system. It is characterised by the presence of proinflammatory cytokines and other vasoactive mediators in the circulation, and concurrent activation of innate immune cells in the blood, such as neutrophils and monocytes. The mediators cause circulatory collapse and panendothelial injury, which increases microvascular permeability everywhere in the body. The mortality of patients with septic shock is high, 50-90%. Death may occur early in the course of disease due to irreversible shock, or later due to development of multiple organ dysfunction The vulnerability of an individual patient to consequences of sepsis and systemic inflammation is determined to a great extent by genetic factors.
The strong proinflammatory response is counteracted by an immediate activation of anti-inflammatory mechanisms of the immune system. Not so infrequently, an advanced state of immune suppression predominates in critically ill patients. Monocytes of such a patient are unable to generate proinflammatory cytokines in response to bacterial cell wall structures and express on their plasma membrane low densities of class II human leukocyte antigens (HLA-DR). The patient is prone to develop secondary infections, which exacerbates microvascular coagulation and vital organ dysfunction. The evaluation of the intensity of systemic inflammation in acutely ill patients at an early stage of the disease may be helpful in identifying the patients at risk from a complicated course of sepsis. The determination of the quality of the inflammatory reaction that predominates in the patient could suggest the most beneficial mode of therapy, i.e. anti-inflammatory treatment or immune stimulation. The use of a single marker can hardly provide the physician with the information needed. Instead, a set of markers reflecting both pro- and anti-inflammatory activation profiles that is simple enough to be provided by the hospital laboratory as a 24 hour service would be ideal.
Pathophysiological events of sepsis
Mononuclear phagocytes have the key role in provoking the innate immune response against microbes in co-operation with adaptive immune mechanisms. Mononuclear phagocytes recognise microbial structures such as endotoxins (lipopolysaccharides) by using CD14 receptors. The CD14 receptor has no intracellular domain, and thus needs the help of adjacent Toll-like receptors. Toll-like receptors are able to mediate signalling into the cell. This results in activation of nuclear factor kappaB, a transcription factor, which promotes synthesis and release of a variety of pro- and anti-inflammatory cytokines by activated mononuclear phagocytes. These events are associated with only minor clinical symptoms, such as somnolence and fatigue. Subsequently, the cytokines induce fever, and contribute to the changes in heart rate, respiratory rate and white blood cell counts.
Sepsis is defined as a systemic inflammatory reaction response to infection. During sepsis, circulating phagocytes are activated and multiple mediators are released into the blood. The balance between proinflammatory and anti-inflammatory responses affects the outcome of a sepsis patient. In predicting the outcome, the markers of systemic inflammation may help to identify patients at risk of severe sepsis or septic shock at an early stage of the disease.disease focus by Dr. Annika Takala and Dr. Heikki Repo
Circulating neutrophils and monocytes become activated and express increased surface density of CD11b/CD18 molecules. Procalcitonin levels start to increase. Genetic factors determine the magnitude of proinflammatory response and the patient may develop shock. Deep immune suppression further complicates the course of sepsis. The chronological schedule should be considered as a rough estimate destroyed, the proinflammatory response is down-regulated by anti-inflammatory cytokines.
The loss of the control that limits the inflammatory response at the site of microbial invasion, or an exaggerated intensity of the inflammatory esponse, causes the spill-over of the proinflammatory cytokines into the circulation. Tumour necrosis factor a (TNFa) and interleukin(IL)-1 are associated with the early pathophysiological events of septic shock. The administration of exogenous TNFa results in rigors, fever, tachycardia and hypotension in a dose dependent manner.
In animal experiments, TNFa has been shown to induce shock and tissue injury, which resembles tai mimic septic shock in terms of haemodynamical, haematological and histological findings.
Soluble markers
Multiple cytokines, including TNFa and IL-1, can be assayed by an automatic analyser (Immulite).Although TNFa and IL-1 are important mediators in the pathophysiology of sepsis, they have only limited value when used as markers of systemic inflammation in clinical practice. TNFa has an extremely short half-life, and, furthermore, immunoreactive methods are not accurate enough to estimate the actual biological activity of TNFa and IL-1. However, TNFa and IL-1 stimulate the synthesis of other cytokines, such as IL-6, IL-8 and IL-10 that can be used as estimates of previous TNFa and IL-1 activities. IL-8 is a proinflammatory chemokine molecule for neutrophils. IL-10 is the most important anti-inflammatory cytokine, which inhibits macrophage production of TNFa, IL-1, IL-8 and IL-6. It is clear that already at the early stage of sepsis, pro- and anti-inflammatory responses co-occur. IL-6 has both pro- and anti-inflammatory properties and induces the acute phase protein synthesis in the liver.IL-2 is the most powerful growth factor for Tcells.
The receptor of IL-2 (IL-2R) is presented on T-cells as a high affinity variant upon antigenstimulation.
A subunit of this receptor (sIL-2R) can be detected as a soluble form and reflects the
activation state of T-cells.
The level of procalcitonin, a calcitonin hormone precursor, is increased in bacterial infections. Procalcitonin can be detected earlier than C-reactive protein (CRP), a more commonly used marker of systemic inflammation in patients with sepsis. Procalcitonin and CRP are both synthesised in the liver upon cytokine stimulation.
Cellular markers
The measurement of cell-bound receptor molecules involved with inflammation has some
advantages. The volume of blood needed to quantitate the cell surface markers, using whole-blood flow cytometry, is minimal compared to that needed to determine soluble markers. The sample size may be critical in some patient groups such as small babies. The CD11b/CD18 receptor, that mediates the irreversible adhesion and transmigration of phagocytes from the circulation into tissues, is stored in the cytoplasmic granules and quickly multiplies its expression on neutrophils and monocytes upon stimulation with mediators such as TNFa.
The cell surface expression of HLA-DR molecules is associated with the ability of monocytes to present antigens to T-cells. IL-10 decreases monocyte HLA-DR expression and the proportion of HLADR positive monocytes (HLA-DR%).
Early detection of infection
In febrile patients admitted to the hospital medical emergency department, clinical examination, radiological and routine laboratory tests usually reveal a focus of infection. Sometimes, however, infection does not cause fever or the focus cannot be verified. In these cases, the elevated serum CRP level denotes the presence of systemic inflammation but may not distinguish between an infectious or non-infectious cause of symptoms.
Indeed, CRP is not a specific marker of infection, but is increased in a wide range of diseases characterised by the presence of systemic inflammation. Furthermore, CRP levels increase slowly, and are not necessarily elevated at an early stage of infection. Although the levels of IL-6 and procalcitonin concentration and CD11b/CD18 expression increase earlier than do CRP levels, none of them is specific for infection either. Finally, critically ill patients with secondary infections are problematic due to their suppressed innate immune responsiveness. Indeed, they frequently fail to increase the levels of proinflammatory cytokines in response to microbiologically verified secondary infections.
Prediction of organ dysfunction in patients with sepsis
Shock is the major epidemiological predictor for mortality in patients with sepsis. Inadequate perfusion supply to tissues is a risk factor for the development of organ dysfunction. The patients with a complicated course of the disease exhibit stronger proinflammatory responses, determined on admission to the hospital, than do the patients who subsequently recover without complications.
Strongly enhanced levels of CD11b/CD18 expression and high serum concentrations of IL-6, IL-8, sIL-2R and procalcitonin on admission have been reported to be associated with poor outcome of sepsis . Unlike these markers, the serum levels of CRP do not distinguish between the patients who are bound to develop organ dysfunction and those who are not.
In sepsis patients with poor prognosis, the proportion of HLA-DR% is persistently low. These patients are prone to secondary infections. Although in early studies, the fall of HLA-DR% below 30% was predictive for death, in recent studies HLA-DR% on admission is inferior to IL-10 level in predicting the patient\'s outcome.
Evidence has accumulated to show that immune suppression occurs mainly in the circulation whereas in other organs of the body, such as the lungs, inflammatory reaction is predominant.
Because considerable overlap can be detected between the patient groups, the use of a combination of markers might identify the patients at risk of complications more accurately than does any single marker. Indeed, the risk of death was highest in febrile patients with high IL-10 concentration related to low TNF level.
Conclusions
The mortality due to septic shock is high. Intense systemic inflammatory response, and anti-inflammatory reaction induced by it, co-occur and contribute to poor prognosis of patients with septic shock. The use of markers of systemic inflammation may help to identify patients at risk of a complicated course of sepsis at an early stage of disease.
A combination that includes markers of both systemic inflammation and immune suppression would be useful when choosing between suppressive and stimulatory immunotherapies. Although none of the markers is specific for infection, in selected clinical settings markers may improve the diagnosis of sepsis. In the future, the profiles of inflammatory and anti-inflammatory reactions may be determined at the levels of the transcriptome and proteome using appropriate microarray technology.
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Whole article, tables, figures, refernces:
Clinical Laboratory, April 2004
Anika Takala, M.D., Ph.D.,
Consultant in anaestheiology and intensive care medicine,
Department of Bacteriology and Immunology, Haartman Institute,
Helsinki, Finland
Capitulo Bioquimico - Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
http://www.sati.org.ar
Dyslipidemia in the Critically Ill
Dyslipidemia in the Critically Ill
In 1926, Thannhauser and Schaber [1] reported an association between low cholesterol and disease. Subsequently, total cholesterol, low-density lipoprotein (LDL), and high-density lipoprotein (HDL) have been shown to be substantially reduced in patients with many disorders including infections, burns, and cancer [2–4]. In addition, a fall in serum cholesterol has been noted in patients who undergo surgical interventions and myocardial infarction [5–7]. Hypocholesterolemia has recently been reported in patients who have sepsis and in critically ill and injured patients [8–10]. The serum cholesterol in many of the study subjects fell below 100 mg/dL, well within the range associated with severe malnutrition
[11]. In patients who have severe sepsis, total and HDL cholesterol levels fall rapidly and reach 50% of the recovery levels by day 3, followed by a slow increase over the next 28 days [10]. The hypocholesterolemia of acute illness is usually associated with a moderate increase in triglyceride levels caused by an increase in very low-density lipoprotein (VLDL). The degree of hypocholesterolemia
appears to correlate with the severity of illness, morbidity, and mortality.
In a large cohort of hospitalized patients who had cholesterol levels b 100mg/dL, a ten-fold higher mortality was reported, which inversely correlated with cholesterol levels [12]. Gordon and colleagues [9] demonstrated that low serum cholesterol levels on admission to a surgical ICU were associated with a higher APACHE III and Multi-Organ Dysfunction Score (MODS), longer length of stay, and higher mortality. Bonville and colleagues [13] demonstrated that decreased serum cholesterol was an independent predictor of MODS and mortality. Dunham and colleagues [14] followed the total serum cholesterol in 28 ventilated trauma patients and found the cholesterol at admission was decreased compared with expected values. The serum cholesterol increased in survivors and fell in patients who died. These researchers also noted that the cholesterol level fell at the onset of infection, and that fall in cholesterol was more predictive of infection than an increase in white cell count. Similarly, Sun and colleagues [6] reported that the serum cholesterol, serum albumin, and total protein decreased by approximately
40% in a large cohort of patients who had undergone major surgery. In this study, the serum cholesterol increased significantly after nine days of enteral nutrition. Obialo and colleagues [15] reported that hypocholesterolemia (total cholesterol b 150 mg/dL) and hypoalbuminemia (serum albumin b 3.5 g/dL)
were independent predictors of mortality in patients with acute renal failure.
Hypocholesterolemia may be part of the negative acute phase response to acute illness. The mechanism for the low cholesterol and lipoprotein concentrations in acute illness is most likely multifactorial; both decreased synthesis and enhanced catabolism occur. Giovannini and colleagues [16] demonstrated that hypocholesterolemia in critically ill surgical patients correlated with the decrease
in plasma proteins and hepatic protein synthesis. Increased levels of proinflammatory cytokines may explain the hypocholesterolemia of acute illness.
Decreased synthesis of apoproteins has been demonstrated in hepatic cell lines exposed to tumor necrosis factor-a (TNF-a), interleukin-1b (IL-1b) and interleukin 6 [17]. The parenteral administration of pro-inflammatory cytokines has been demonstrated to lower lipid levels [18,19]. Furthermore, Gordon and colleagues [9] have demonstrated an inverse correlation between interleukin-6 and
apolipoprotein A-1 levels in surgical ICU patients.
An important issue is whether low lipid concentrations are of physiologic significance or whether hypolipidemia merely reflects the degree of acute illness.
Emerging data suggest that hypolipidemia may have important clinical consequences. Low lipid and lipoprotein concentrations were associated with a poor prognosis in several studies of elderly individuals [20–22] and correlated with the development of infectious disorders over a 15-year period in the Kaiser Permanente study of 15,000 healthy men and women [23]. Low total and HDL
cholesterol have been associated with an increased risk of nosocomial infections in surgical patients [24]. Chenaud and coworkers [25] demonstrated that surgical patients who had low apolipoprotein A-1 levels on ICU admission were significantly more likely to have a systemic inflammatory response syndrome exacerbation when compared with patients who had higher apolipoprotein A-1 levels. Leardi and colleagues [26] reported the risk of post-operative infections to be 73% among patients who had a total cholesterol concentration b 105 mg/dL compared with an incidence of 35% (P b 0.001) in patients who had a higher cholesterol concentration. Lipoproteins, especially HDL, bind to and neutralize
lipopolysaccharide (LPS). Reconstituted HDL (rHDL), which consists of purified apolipoprotein A-1 and phosphatidylcholine is even more effective in neutralizing endotoxin toxicity [27]. Lipoproteins may compete with LPS binding protein (LPSBP) for binding LPS. LPS bound to LPSBP activates the CD14 toll-like receptor complex on mononuclear cells, which then activates the pro-inflammatory
cascade. Animal experiments appear to corroborate this interaction. Transgenic
152 marik mice that have elevated HDL or LDL concentrations are protected against lethal
endotoxemia and severe gram-negative infections [28,29]. In these experiments, the transgenic animals have lower free levels of endotoxin, lower cytokine levels, and improved survival when compared with wild-type animals. Infusions of a reconstituted lipoprotein that contained apolipoprotein A-1 and phosphatidylcholine, blocked LPS-induced cytokine production with a significant attenuation
of hypotension, acidosis, and leukopenia in a rabbit endotoxin shock model [30]. Similarly, a reconstituted HDL formulation protected mice against lethal doses of LPS [28]. Gordon and colleagues [8] have demonstrated that LPS-stimulated production of TNF-a in blood from critically ill patients and
controls was completely suppressed by the addition of a reconstituted HDL preparation. Besides the effect of HDL and rHDL on LPS toxicity, HDL can also influence the fibrinolytic pathway and platelet function directly. Humans who have a high circulating concentration of HDL have higher tissue-type
plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor concentrations than subjects with low HDL levels [31]. HDL affects platelet function through interaction with the glycoprotein IIb-IIIa complex, and thereby competes with the binding of fibrinogen to platelets and results in inhibition of platelet aggregation [32]. In a double-blind, placebo-controlled, crossover study, Pajkrt and
colleagues [33] injected LPS following an infusion of rHDL or placebo into healthy male volunteers. In this experiment, rHDL significantly reduced LPSinduced activation of coagulation and fibrinolysis and collagen stimulated platelet aggregation.
These data suggest that although decreased total and HDL cholesterol may reflect disease severity and be a manifestation of the negative acute phase response, the low cholesterol levels may predispose critically ill patients to endotoxemia, sepsis, and MODS. However, it is likely that the adverse sequella
of hypocholesterolemia may operate through other mechanisms. Specifically, low levels of HDL may lead to adrenal insufficiency in critically ill patients. Adrenal insufficiency is being recognized with increasing frequency in critically ill patients: a reported incidence of up to 61% in patients who experience septic shock [34,35]. The mechanisms that lead to reversible adrenal failure of the critically ill are poorly understood; however, low HDL levels may play an important role [36].
The adrenal gland does not store cortisol; increased secretion occurs because of increased synthesis controlled by adrenocorticotropin (ACTH). Cholesterol is the principal precursor for steroid biosynthesis in steroidogenic tissue. In a number of sequential enzymatic steps, cholesterol is metabolized by P450
cytochromes to aldosterone, dehydroepiandrosterone, androstenedione, and cortisol.
The first and rate-limiting step is the formation of pregnenolone from cholesterol. At rest and during stress about 80% of circulating cortisol is derived from plasma cholesterol; the remaining 20% is synthesized in situ from acetate and other precursors [37]. Experimental studies suggest that HDL is the preferred cholesterol source of steroidogenic substrate in the adrenal gland [38].
It is postulated that the decreased delivery of substrate (HDL) for cortisol synthesis at a time of increased demand may result in ‘‘relative adrenal insufficiency’’ [36]. Recent studies support this hypothesis. van der Voort and colleagues [44] performed adrenal function testing in a cohort of critically ill patients with MODS. In this study, 38% of patients had an abnormal high-dose synacthen stimulation test. The HDL levels were 28 mg/dL in the responders compared with 12.8 mg/dL in the non-responders (P = 0.02). By multivariate analysis, HDL cholesterol was the sole predictor of cortisol response. Similarly,
Marik and colleagues performed adrenal function testing in 340 patients who had liver disease. In this study, 72% of patients were diagnosed with adrenal insufficiency (hepato-adrenal syndrome). The HDL level at the time of adrenal testing was the only variable predictive of adrenal insufficiency (P b 0.0001).
These data suggest that although total and HDL cholesterol levels fall with acute illness, the low cholesterol levels may predispose critically ill patients to endotoxemia, sepsis, and adrenal failure.
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Part of the article. Whole article and references:
Crit Care Clin 22 (2006) 151– 159
Paul E. Marik, MD
Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Thomas Jefferson University,
1015 Chestnut Street, Suite M-100, Philadelphia, PA, 19107, USA
Capitulo Bioquimico - Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
http://www.sati.org.ar
In 1926, Thannhauser and Schaber [1] reported an association between low cholesterol and disease. Subsequently, total cholesterol, low-density lipoprotein (LDL), and high-density lipoprotein (HDL) have been shown to be substantially reduced in patients with many disorders including infections, burns, and cancer [2–4]. In addition, a fall in serum cholesterol has been noted in patients who undergo surgical interventions and myocardial infarction [5–7]. Hypocholesterolemia has recently been reported in patients who have sepsis and in critically ill and injured patients [8–10]. The serum cholesterol in many of the study subjects fell below 100 mg/dL, well within the range associated with severe malnutrition
[11]. In patients who have severe sepsis, total and HDL cholesterol levels fall rapidly and reach 50% of the recovery levels by day 3, followed by a slow increase over the next 28 days [10]. The hypocholesterolemia of acute illness is usually associated with a moderate increase in triglyceride levels caused by an increase in very low-density lipoprotein (VLDL). The degree of hypocholesterolemia
appears to correlate with the severity of illness, morbidity, and mortality.
In a large cohort of hospitalized patients who had cholesterol levels b 100mg/dL, a ten-fold higher mortality was reported, which inversely correlated with cholesterol levels [12]. Gordon and colleagues [9] demonstrated that low serum cholesterol levels on admission to a surgical ICU were associated with a higher APACHE III and Multi-Organ Dysfunction Score (MODS), longer length of stay, and higher mortality. Bonville and colleagues [13] demonstrated that decreased serum cholesterol was an independent predictor of MODS and mortality. Dunham and colleagues [14] followed the total serum cholesterol in 28 ventilated trauma patients and found the cholesterol at admission was decreased compared with expected values. The serum cholesterol increased in survivors and fell in patients who died. These researchers also noted that the cholesterol level fell at the onset of infection, and that fall in cholesterol was more predictive of infection than an increase in white cell count. Similarly, Sun and colleagues [6] reported that the serum cholesterol, serum albumin, and total protein decreased by approximately
40% in a large cohort of patients who had undergone major surgery. In this study, the serum cholesterol increased significantly after nine days of enteral nutrition. Obialo and colleagues [15] reported that hypocholesterolemia (total cholesterol b 150 mg/dL) and hypoalbuminemia (serum albumin b 3.5 g/dL)
were independent predictors of mortality in patients with acute renal failure.
Hypocholesterolemia may be part of the negative acute phase response to acute illness. The mechanism for the low cholesterol and lipoprotein concentrations in acute illness is most likely multifactorial; both decreased synthesis and enhanced catabolism occur. Giovannini and colleagues [16] demonstrated that hypocholesterolemia in critically ill surgical patients correlated with the decrease
in plasma proteins and hepatic protein synthesis. Increased levels of proinflammatory cytokines may explain the hypocholesterolemia of acute illness.
Decreased synthesis of apoproteins has been demonstrated in hepatic cell lines exposed to tumor necrosis factor-a (TNF-a), interleukin-1b (IL-1b) and interleukin 6 [17]. The parenteral administration of pro-inflammatory cytokines has been demonstrated to lower lipid levels [18,19]. Furthermore, Gordon and colleagues [9] have demonstrated an inverse correlation between interleukin-6 and
apolipoprotein A-1 levels in surgical ICU patients.
An important issue is whether low lipid concentrations are of physiologic significance or whether hypolipidemia merely reflects the degree of acute illness.
Emerging data suggest that hypolipidemia may have important clinical consequences. Low lipid and lipoprotein concentrations were associated with a poor prognosis in several studies of elderly individuals [20–22] and correlated with the development of infectious disorders over a 15-year period in the Kaiser Permanente study of 15,000 healthy men and women [23]. Low total and HDL
cholesterol have been associated with an increased risk of nosocomial infections in surgical patients [24]. Chenaud and coworkers [25] demonstrated that surgical patients who had low apolipoprotein A-1 levels on ICU admission were significantly more likely to have a systemic inflammatory response syndrome exacerbation when compared with patients who had higher apolipoprotein A-1 levels. Leardi and colleagues [26] reported the risk of post-operative infections to be 73% among patients who had a total cholesterol concentration b 105 mg/dL compared with an incidence of 35% (P b 0.001) in patients who had a higher cholesterol concentration. Lipoproteins, especially HDL, bind to and neutralize
lipopolysaccharide (LPS). Reconstituted HDL (rHDL), which consists of purified apolipoprotein A-1 and phosphatidylcholine is even more effective in neutralizing endotoxin toxicity [27]. Lipoproteins may compete with LPS binding protein (LPSBP) for binding LPS. LPS bound to LPSBP activates the CD14 toll-like receptor complex on mononuclear cells, which then activates the pro-inflammatory
cascade. Animal experiments appear to corroborate this interaction. Transgenic
152 marik mice that have elevated HDL or LDL concentrations are protected against lethal
endotoxemia and severe gram-negative infections [28,29]. In these experiments, the transgenic animals have lower free levels of endotoxin, lower cytokine levels, and improved survival when compared with wild-type animals. Infusions of a reconstituted lipoprotein that contained apolipoprotein A-1 and phosphatidylcholine, blocked LPS-induced cytokine production with a significant attenuation
of hypotension, acidosis, and leukopenia in a rabbit endotoxin shock model [30]. Similarly, a reconstituted HDL formulation protected mice against lethal doses of LPS [28]. Gordon and colleagues [8] have demonstrated that LPS-stimulated production of TNF-a in blood from critically ill patients and
controls was completely suppressed by the addition of a reconstituted HDL preparation. Besides the effect of HDL and rHDL on LPS toxicity, HDL can also influence the fibrinolytic pathway and platelet function directly. Humans who have a high circulating concentration of HDL have higher tissue-type
plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor concentrations than subjects with low HDL levels [31]. HDL affects platelet function through interaction with the glycoprotein IIb-IIIa complex, and thereby competes with the binding of fibrinogen to platelets and results in inhibition of platelet aggregation [32]. In a double-blind, placebo-controlled, crossover study, Pajkrt and
colleagues [33] injected LPS following an infusion of rHDL or placebo into healthy male volunteers. In this experiment, rHDL significantly reduced LPSinduced activation of coagulation and fibrinolysis and collagen stimulated platelet aggregation.
These data suggest that although decreased total and HDL cholesterol may reflect disease severity and be a manifestation of the negative acute phase response, the low cholesterol levels may predispose critically ill patients to endotoxemia, sepsis, and MODS. However, it is likely that the adverse sequella
of hypocholesterolemia may operate through other mechanisms. Specifically, low levels of HDL may lead to adrenal insufficiency in critically ill patients. Adrenal insufficiency is being recognized with increasing frequency in critically ill patients: a reported incidence of up to 61% in patients who experience septic shock [34,35]. The mechanisms that lead to reversible adrenal failure of the critically ill are poorly understood; however, low HDL levels may play an important role [36].
The adrenal gland does not store cortisol; increased secretion occurs because of increased synthesis controlled by adrenocorticotropin (ACTH). Cholesterol is the principal precursor for steroid biosynthesis in steroidogenic tissue. In a number of sequential enzymatic steps, cholesterol is metabolized by P450
cytochromes to aldosterone, dehydroepiandrosterone, androstenedione, and cortisol.
The first and rate-limiting step is the formation of pregnenolone from cholesterol. At rest and during stress about 80% of circulating cortisol is derived from plasma cholesterol; the remaining 20% is synthesized in situ from acetate and other precursors [37]. Experimental studies suggest that HDL is the preferred cholesterol source of steroidogenic substrate in the adrenal gland [38].
It is postulated that the decreased delivery of substrate (HDL) for cortisol synthesis at a time of increased demand may result in ‘‘relative adrenal insufficiency’’ [36]. Recent studies support this hypothesis. van der Voort and colleagues [44] performed adrenal function testing in a cohort of critically ill patients with MODS. In this study, 38% of patients had an abnormal high-dose synacthen stimulation test. The HDL levels were 28 mg/dL in the responders compared with 12.8 mg/dL in the non-responders (P = 0.02). By multivariate analysis, HDL cholesterol was the sole predictor of cortisol response. Similarly,
Marik and colleagues performed adrenal function testing in 340 patients who had liver disease. In this study, 72% of patients were diagnosed with adrenal insufficiency (hepato-adrenal syndrome). The HDL level at the time of adrenal testing was the only variable predictive of adrenal insufficiency (P b 0.0001).
These data suggest that although total and HDL cholesterol levels fall with acute illness, the low cholesterol levels may predispose critically ill patients to endotoxemia, sepsis, and adrenal failure.
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Part of the article. Whole article and references:
Crit Care Clin 22 (2006) 151– 159
Paul E. Marik, MD
Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Thomas Jefferson University,
1015 Chestnut Street, Suite M-100, Philadelphia, PA, 19107, USA
Capitulo Bioquimico - Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
http://www.sati.org.ar
Producirán en el país la vacuna contra el mal de los rastrojos
Producirán en el país la vacuna contra el mal de los rastrojos
Será en el Instituto Julio Maiztegui
Después de varios años de trabajo, y de singular insistencia de la comunidad científica para que se produzcan vacunas en el país, ayer por la tarde se anunció en la Casa de Gobierno que comenzará la producción de la inmunización contra la fiebre hemorrágica argentina o mal de los rastrojos.
"Creo que hoy es un muy buen día para los argentinos; después de un esfuerzo muy sostenido en los últimos tres años hemos logrado producir por primera vez en la Argentina, en un laboratorio público dependiente del Ministerio de Salud de la Nación, que es el laboratorio Maiztegui, de Pergamino, una vacuna viral", dijo el ministro de Salud, doctor Ginés González García.
Las vacunas virales se desarrollan con virus atenuados y tienen una tecnología bastante más compleja que otras. En este caso, es una inmunización para una patología local, la fiebre hemorrágica argentina, cuyo agente causal es el virus Junín, asociado con algunas especies de roedores campestres que son sus reservorios naturales.
Estos roedores eliminan el virus constantemente con la saliva, contaminando el medio ambiente y transmitiendo la infección a los demás roedores. El ser humano se infecta en forma accidental al ponerse en contacto con plantas u objetos contaminados, ya sea por inhalación de partículas infectadas o a través de la piel o mucosas.
El período de incubación se extiende entre 6 y 14 días, luego de los cuales se manifiesta como un síndrome febril, con decaimiento general, dolores musculares, de cabeza y detrás de los ojos, pérdida del apetito y dolores abdominales. Al cabo de 4 o 5 días, las manifestaciones se hacen más intensas y aparecen mareos, náuseas, vómitos y, en ocasiones, un intenso dolor en la región lumbar. Además, pueden presentarse molestias oculares con hinchazón de los párpados y manchas en la cara, el cuello y en la parte superior del tórax, como también múltiples puntitos rojos en la piel de las axilas.
Según el ministro, la vacuna comenzará a aplicarse el 29 de este mes. La población estimada que la recibirá ronda los cinco millones de personas, entre las que viven en el norte y el oeste de la provincia de Buenos Aires; en el sur de la provincia de Santa Fe; en el sur de la provincia de Córdoba, y en la parte este de la provincia de La Pampa.
La vacuna Candid 1 será desarrollada y producida en el Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas Julio Maiztegui, ubicado en la ciudad bonaerense de Pergamino y dependiente del Instituto Malbrán.
Es el resultado de una investigación conjunta entre científicos argentinos y norteamericanos, según un documento técnico difundido por el Ministerio. La producción inicial se realizó en el "Instituto Salk" de Pensilvania, Estados Unidos. No obstante, los análisis clínicos en voluntarios sanos que fueron realizados en el país del norte fueron corroborados después en la Argentina, en una segunda instancia, y en ambos casos los resultados fueron exitosos.
"Ninguno de los receptores desarrolló anormalidades clínicas, hematológicas, bioquímicas o urinarias de significación", asegura el documento."La respuesta inmune humoral, medida por pruebas de neutralización en cultivos celulares, mostró seroconversión en más del 90 por ciento de los voluntarios -continúa-. Y la respuesta inmune celular específica se detectó en 99 por ciento de las personas vacunadas que fueron estudiadas".
Dentro de las dos semanas posteriores a la inoculación sólo el 1.1% de los receptores informó haber padecido uno o más efectos adversos leves.
Durante el encuentro de ayer, el presidente Kirchner instó a "buscar la forma de flexibilizar los laboratorios públicos" y hallar así una "capacidad de gestión que les dé más celeridad", contó González García durante la conferencia de prensa.
Según el ministro, esta primera experiencia abre el camino para producir otros tipos de vacunas virales.
"Nosotros participamos en un proyecto de prevención de influenza y en el desarrollo de vacunas de tecnología similar en países de la región por iniciativa de la Oficina Sanitaria Panamericana -dijo la doctora Delia Enria, directora del Instituto Maiztegui-. Muchas de la vacunas a virus vivo atenuado que se utilizan podrían, si fuera conveniente para el Estado, producirse en el país. La importancia de recuperar la capacidad de producción en momentos en que las empresas farmacéuticas están abandonando las líneas de vacunas por cuestiones de costo-beneficio, significa que el país puede potencialmente [abastecer] a otros países de la región, en pos de la salud pública."
http://www.lanacion.com.ar/cienciasalud/nota.asp?nota_id=848084
LA NACION 10.10.2006 Página 12 Ciencia/Salud
Será en el Instituto Julio Maiztegui
Después de varios años de trabajo, y de singular insistencia de la comunidad científica para que se produzcan vacunas en el país, ayer por la tarde se anunció en la Casa de Gobierno que comenzará la producción de la inmunización contra la fiebre hemorrágica argentina o mal de los rastrojos.
"Creo que hoy es un muy buen día para los argentinos; después de un esfuerzo muy sostenido en los últimos tres años hemos logrado producir por primera vez en la Argentina, en un laboratorio público dependiente del Ministerio de Salud de la Nación, que es el laboratorio Maiztegui, de Pergamino, una vacuna viral", dijo el ministro de Salud, doctor Ginés González García.
Las vacunas virales se desarrollan con virus atenuados y tienen una tecnología bastante más compleja que otras. En este caso, es una inmunización para una patología local, la fiebre hemorrágica argentina, cuyo agente causal es el virus Junín, asociado con algunas especies de roedores campestres que son sus reservorios naturales.
Estos roedores eliminan el virus constantemente con la saliva, contaminando el medio ambiente y transmitiendo la infección a los demás roedores. El ser humano se infecta en forma accidental al ponerse en contacto con plantas u objetos contaminados, ya sea por inhalación de partículas infectadas o a través de la piel o mucosas.
El período de incubación se extiende entre 6 y 14 días, luego de los cuales se manifiesta como un síndrome febril, con decaimiento general, dolores musculares, de cabeza y detrás de los ojos, pérdida del apetito y dolores abdominales. Al cabo de 4 o 5 días, las manifestaciones se hacen más intensas y aparecen mareos, náuseas, vómitos y, en ocasiones, un intenso dolor en la región lumbar. Además, pueden presentarse molestias oculares con hinchazón de los párpados y manchas en la cara, el cuello y en la parte superior del tórax, como también múltiples puntitos rojos en la piel de las axilas.
Según el ministro, la vacuna comenzará a aplicarse el 29 de este mes. La población estimada que la recibirá ronda los cinco millones de personas, entre las que viven en el norte y el oeste de la provincia de Buenos Aires; en el sur de la provincia de Santa Fe; en el sur de la provincia de Córdoba, y en la parte este de la provincia de La Pampa.
La vacuna Candid 1 será desarrollada y producida en el Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas Julio Maiztegui, ubicado en la ciudad bonaerense de Pergamino y dependiente del Instituto Malbrán.
Es el resultado de una investigación conjunta entre científicos argentinos y norteamericanos, según un documento técnico difundido por el Ministerio. La producción inicial se realizó en el "Instituto Salk" de Pensilvania, Estados Unidos. No obstante, los análisis clínicos en voluntarios sanos que fueron realizados en el país del norte fueron corroborados después en la Argentina, en una segunda instancia, y en ambos casos los resultados fueron exitosos.
"Ninguno de los receptores desarrolló anormalidades clínicas, hematológicas, bioquímicas o urinarias de significación", asegura el documento."La respuesta inmune humoral, medida por pruebas de neutralización en cultivos celulares, mostró seroconversión en más del 90 por ciento de los voluntarios -continúa-. Y la respuesta inmune celular específica se detectó en 99 por ciento de las personas vacunadas que fueron estudiadas".
Dentro de las dos semanas posteriores a la inoculación sólo el 1.1% de los receptores informó haber padecido uno o más efectos adversos leves.
Durante el encuentro de ayer, el presidente Kirchner instó a "buscar la forma de flexibilizar los laboratorios públicos" y hallar así una "capacidad de gestión que les dé más celeridad", contó González García durante la conferencia de prensa.
Según el ministro, esta primera experiencia abre el camino para producir otros tipos de vacunas virales.
"Nosotros participamos en un proyecto de prevención de influenza y en el desarrollo de vacunas de tecnología similar en países de la región por iniciativa de la Oficina Sanitaria Panamericana -dijo la doctora Delia Enria, directora del Instituto Maiztegui-. Muchas de la vacunas a virus vivo atenuado que se utilizan podrían, si fuera conveniente para el Estado, producirse en el país. La importancia de recuperar la capacidad de producción en momentos en que las empresas farmacéuticas están abandonando las líneas de vacunas por cuestiones de costo-beneficio, significa que el país puede potencialmente [abastecer] a otros países de la región, en pos de la salud pública."
http://www.lanacion.com.ar/cienciasalud/nota.asp?nota_id=848084
LA NACION 10.10.2006 Página 12 Ciencia/Salud
La dieta mediterránea disminuye el riesgo de desarrollar Alzheimer
La dieta mediterránea disminuye el riesgo de desarrollar Alzheimer
Un estudio de la Universidad de Columbia muestra que los individuos que siguen este tipo de dieta presentan un riesgo un 68% menor de presentar esta enfermedad neurodegenerativa
Jano On-line
10/10/2006 10:03
Según una investigación firmado por médicos de la Universidad de Columbia, en Nueva York, y publicada en "Archives of Neurology", las personas que siguen una dieta mediterránea tienen menos probabilidades de desarrollar enfermedad de Alzheimer.
Los autores recuerdan que este tipo de dieta es rica en fruta, verdura, pescado y legumbres, baja en carne y productos lácteos, permite un consumo moderado de alcohol y utiliza grasas saludables, principalmente aceite de oliva.
El mismo equipo había mostrado anteriormente en un grupo de personas sanos sin demencia que cuanto más estrechamente seguían una dieta de estilo mediterráneo menor riesgo de Alzheimer presentaban.
El nuevo estudio ha examinado de nuevo la asociación, pero de otra manera. Compararon a 194 pacientes diagnosticados de Alzheimer con 1.790 personas sin demencia. Los participantes fueron divididos en tres grupos en función de su afinidad a la dieta mediterránea. Aquellos cuyo consumo alimentario era más cercano a esta dieta presentaron 68% menos riesgo de presentar Alzheimer que aquellos cuya dieta menos se asemejaba a la mediterránea. Los individuos del grupo intermedio presentaron 53% menos probabilidades de tener la enfermedad.
Los investigadores también trataron de determinar si la asociación entre dieta y demencia se debe a los efectos positivos de la dieta mediterránea sobre la salud vascular, pero no hallaron evidencia que confirme esta hipótesis. Por ello, creen que esos efectos beneficiosos pueden derivarse más bien de sus propiedades antioxidantes y antiinflamatorias. Archives of Neurology 2006;doi:10.1001/archneur.63.12.noc60109
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La dieta mediterránea reduce el riesgo de Alzheimer 18/04/2006
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Columbia University
Archives of Neurology
Un estudio de la Universidad de Columbia muestra que los individuos que siguen este tipo de dieta presentan un riesgo un 68% menor de presentar esta enfermedad neurodegenerativa
Jano On-line
10/10/2006 10:03
Según una investigación firmado por médicos de la Universidad de Columbia, en Nueva York, y publicada en "Archives of Neurology", las personas que siguen una dieta mediterránea tienen menos probabilidades de desarrollar enfermedad de Alzheimer.
Los autores recuerdan que este tipo de dieta es rica en fruta, verdura, pescado y legumbres, baja en carne y productos lácteos, permite un consumo moderado de alcohol y utiliza grasas saludables, principalmente aceite de oliva.
El mismo equipo había mostrado anteriormente en un grupo de personas sanos sin demencia que cuanto más estrechamente seguían una dieta de estilo mediterráneo menor riesgo de Alzheimer presentaban.
El nuevo estudio ha examinado de nuevo la asociación, pero de otra manera. Compararon a 194 pacientes diagnosticados de Alzheimer con 1.790 personas sin demencia. Los participantes fueron divididos en tres grupos en función de su afinidad a la dieta mediterránea. Aquellos cuyo consumo alimentario era más cercano a esta dieta presentaron 68% menos riesgo de presentar Alzheimer que aquellos cuya dieta menos se asemejaba a la mediterránea. Los individuos del grupo intermedio presentaron 53% menos probabilidades de tener la enfermedad.
Los investigadores también trataron de determinar si la asociación entre dieta y demencia se debe a los efectos positivos de la dieta mediterránea sobre la salud vascular, pero no hallaron evidencia que confirme esta hipótesis. Por ello, creen que esos efectos beneficiosos pueden derivarse más bien de sus propiedades antioxidantes y antiinflamatorias. Archives of Neurology 2006;doi:10.1001/archneur.63.12.noc60109
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Archives of Neurology
Identifican una nueva mutación genética que duplica el riesgo de desarrollar cáncer de mama
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Jano On-line
10/10/2006 08:05
Las mujeres con mutaciones en un gen llamado BRIP1 tienen dos veces más riesgo de desarrollar cáncer de mama, según un estudio del Institute of Cancer Research, de Sutton (Reino Unido), que se publica en la revista “Nature Genetics”.
Las mutaciones en tres genes, el BRCA1, BRCA2 y elTP53, son conocidas debido a que aumentan en gran medida la posibilidad de desarrollar cáncer de mama durante la vida. Así, las mujeres que portan una mutación en BRCA tienen entre un 50% y un 80% de posibilidades de desarrollar la enfermedad. Las mutaciones en otros dos genes, el CHEK2 y el ATM, confieren un riesgo mucho menor.
Los científicos analizaron a 1.212 mujeres con cáncer de mama que no tenían mutaciones en BRCA1 y BRCA2, en relación a posibles mutaciones en BRIP1. Informan de que nueve de estas mujeres tenían mutaciones en el gen BRIP1, algo que probablemente inactiva la proteína BRIP1. Sólo dos de 2.081 mujeres del grupo control sin cáncer de mama mostraron tales mutaciones.
Los autores estiman, teniendo en consideración información del grupo control y las familias de las mujeres afectadas, que las mutaciones en BRIP1 dan lugar a aproximadamente un riesgo dos veces mayor de padecer cáncer de mama, lo que coloca al gen dentro de la misma clase de CHEK2 y ATM.
Según los investigadores, las mutaciones en los llamados genes de susceptibilidad de baja penetración probablemente sólo predisponen al cáncer al unirse a otras mutaciones y/o factores ambientales, y suponen una pequeña fracción del riesgo hereditario del cáncer de mama.
Como los otros genes de riesgo, el BRIP1 participa en la reparación del ADN, lo que presta apoyo a la idea de que los daños en el ADN no reparado son un desencadenante clave del desarrollo del cáncer de mama.Nature Genetics 2006;doi:10.1038/ng1902
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Un gen que regula las células aumenta la supervivencia al cáncer de mama 12/09/2006
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Nature Genetics
Institute of Cancer Research
Jano On-line
10/10/2006 08:05
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Las mutaciones en tres genes, el BRCA1, BRCA2 y elTP53, son conocidas debido a que aumentan en gran medida la posibilidad de desarrollar cáncer de mama durante la vida. Así, las mujeres que portan una mutación en BRCA tienen entre un 50% y un 80% de posibilidades de desarrollar la enfermedad. Las mutaciones en otros dos genes, el CHEK2 y el ATM, confieren un riesgo mucho menor.
Los científicos analizaron a 1.212 mujeres con cáncer de mama que no tenían mutaciones en BRCA1 y BRCA2, en relación a posibles mutaciones en BRIP1. Informan de que nueve de estas mujeres tenían mutaciones en el gen BRIP1, algo que probablemente inactiva la proteína BRIP1. Sólo dos de 2.081 mujeres del grupo control sin cáncer de mama mostraron tales mutaciones.
Los autores estiman, teniendo en consideración información del grupo control y las familias de las mujeres afectadas, que las mutaciones en BRIP1 dan lugar a aproximadamente un riesgo dos veces mayor de padecer cáncer de mama, lo que coloca al gen dentro de la misma clase de CHEK2 y ATM.
Según los investigadores, las mutaciones en los llamados genes de susceptibilidad de baja penetración probablemente sólo predisponen al cáncer al unirse a otras mutaciones y/o factores ambientales, y suponen una pequeña fracción del riesgo hereditario del cáncer de mama.
Como los otros genes de riesgo, el BRIP1 participa en la reparación del ADN, lo que presta apoyo a la idea de que los daños en el ADN no reparado son un desencadenante clave del desarrollo del cáncer de mama.Nature Genetics 2006;doi:10.1038/ng1902
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Nature Genetics
Institute of Cancer Research
Preeclampsia: Nuevos factores solubles la anticipan
Nuevos factores circulantes permiten anticipar la preeclampsia
La endoglina soluble y otros factores antiangiogénicos circulantes en la preeclampsia.
Antecedentes
Las alteraciones de la tirosincinasa tipo fms 1 soluble (sFlt1) circulante, una proteína antiangiogénica, y del factor de crecimiento placentario (PlGF), una proteína proangiogénica, parecen estar implicadas en la patogenia de la preeclampsia.
Dado que la endoglina soluble, otra proteína antiangiogénica, actúa de forma conjunta con la sFlt1 para inducir en las ratas preñadas un síndrome similar a la preeclampsia grave, analizamos si se asocia a la preeclampsia en mujeres.
Métodos
Llevamos a cabo un estudio de casos y controles anidado con nulíparas sanas dentro del ensayo 'Calcio para la prevención de la preeclampsia'.
En el estudio se incluyó a las 72 mujeres que presentaron preeclampsia pretérmino (<37 semanas) y a otras 480 mujeres elegidas aleatoriamente – 120 mujeres con preeclampsia a término (37 semanas), 120 mujeres con hipertensión gestacional, 120 mujeres normotensas que tuvieron hijos pequeños para su edad gestacional y 120 controles normotensas que tuvieron hijos que no eran pequeños para su edad gestacional.
Resultados
Los niveles de endoglina soluble circulante aumentaron de forma notable, y dicho aumento empezó 2 ó 3 meses antes de la aparición de la preeclampsia.
Tras el inicio de la enfermedad clínica, la concentración sérica media en las mujeres con preeclampsia pretérmino fue de 46,4 ng por mililitro, en comparación con 9,8 ng por mililitro en los controles (p<0,001).
La concentración sérica media en las mujeres con preeclampsia a término fue de 31,0 ng por mililitro, en comparación con 13,3 ng por mililitro en los controles (p<0,001). A partir de las 17 semanas y hasta las 20 semanas de gestación, los niveles de endoglina soluble fueron significativamente más elevados en las mujeres que posteriormente presentaron preeclampsia pretérmino que en los controles (10,2 ng por mililitro frente a 5,8 ng por mililitro; p<0,001) en tanto que, entre las semanas 25 y 28 de gestación, los niveles fueron significativamente mayores en las mujeres que después presentaron preeclampsia a término que en los controles (8,5 ng por mililitro frente a 5,9 ng por mililitro; p<0,001).
El aumento en la concentración de endoglina soluble iba acompañado, por lo general, de un aumento en el cociente sFlt1:PlGF. El riesgo de preeclampsia fue mayor en las mujeres que estaban en el cuartil más alto de las distribuciones de control para ambos biomarcadores pero no para uno u otro por separado.
Conclusiones
Las concentraciones crecientes de endoglina soluble y los cocientes de sFlt1:PlGF anuncian la aparición de preeclampsia.
_________________________________________________________________________________
Artículo completo, gráficos, tablas, referencias:
The New England Journal of Medicine-1005-September 2006
Richard J. Levine, M.D., M.P.H., Chun Lam, M.D., Cong Qian, M.S., Kai F. Yu, Ph.D
NEJM. 355:992-1005 September 7, 2006 Number 10
Capitulo Bioquimico - Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
http://www.sati.org.ar
La endoglina soluble y otros factores antiangiogénicos circulantes en la preeclampsia.
Antecedentes
Las alteraciones de la tirosincinasa tipo fms 1 soluble (sFlt1) circulante, una proteína antiangiogénica, y del factor de crecimiento placentario (PlGF), una proteína proangiogénica, parecen estar implicadas en la patogenia de la preeclampsia.
Dado que la endoglina soluble, otra proteína antiangiogénica, actúa de forma conjunta con la sFlt1 para inducir en las ratas preñadas un síndrome similar a la preeclampsia grave, analizamos si se asocia a la preeclampsia en mujeres.
Métodos
Llevamos a cabo un estudio de casos y controles anidado con nulíparas sanas dentro del ensayo 'Calcio para la prevención de la preeclampsia'.
En el estudio se incluyó a las 72 mujeres que presentaron preeclampsia pretérmino (<37 semanas) y a otras 480 mujeres elegidas aleatoriamente – 120 mujeres con preeclampsia a término (37 semanas), 120 mujeres con hipertensión gestacional, 120 mujeres normotensas que tuvieron hijos pequeños para su edad gestacional y 120 controles normotensas que tuvieron hijos que no eran pequeños para su edad gestacional.
Resultados
Los niveles de endoglina soluble circulante aumentaron de forma notable, y dicho aumento empezó 2 ó 3 meses antes de la aparición de la preeclampsia.
Tras el inicio de la enfermedad clínica, la concentración sérica media en las mujeres con preeclampsia pretérmino fue de 46,4 ng por mililitro, en comparación con 9,8 ng por mililitro en los controles (p<0,001).
La concentración sérica media en las mujeres con preeclampsia a término fue de 31,0 ng por mililitro, en comparación con 13,3 ng por mililitro en los controles (p<0,001). A partir de las 17 semanas y hasta las 20 semanas de gestación, los niveles de endoglina soluble fueron significativamente más elevados en las mujeres que posteriormente presentaron preeclampsia pretérmino que en los controles (10,2 ng por mililitro frente a 5,8 ng por mililitro; p<0,001) en tanto que, entre las semanas 25 y 28 de gestación, los niveles fueron significativamente mayores en las mujeres que después presentaron preeclampsia a término que en los controles (8,5 ng por mililitro frente a 5,9 ng por mililitro; p<0,001).
El aumento en la concentración de endoglina soluble iba acompañado, por lo general, de un aumento en el cociente sFlt1:PlGF. El riesgo de preeclampsia fue mayor en las mujeres que estaban en el cuartil más alto de las distribuciones de control para ambos biomarcadores pero no para uno u otro por separado.
Conclusiones
Las concentraciones crecientes de endoglina soluble y los cocientes de sFlt1:PlGF anuncian la aparición de preeclampsia.
_________________________________________________________________________________
Artículo completo, gráficos, tablas, referencias:
The New England Journal of Medicine-1005-September 2006
Richard J. Levine, M.D., M.P.H., Chun Lam, M.D., Cong Qian, M.S., Kai F. Yu, Ph.D
NEJM. 355:992-1005 September 7, 2006 Number 10
Capitulo Bioquimico - Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
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Deferoxamina, una nueva droga para la talasemia
Deferoxamina: revolucionario tratamiento para la talasemia.
Por: Sebastián A. Ríos
LA NACION 30.09.2006 Página 26 Ciencia/Salud
http://www.lanacion.com.ar/cienciasalud/nota.asp?nota_id=845082
"Camila siempre me pregunta cuándo va a haber un medicamento para que no haya que pincharla todos los días", cuenta Patricia Rey, su mamá. Camila tiene talasemia, un trastorno de la sangre que requiere periódicas transfusiones. Esas transfusiones producen una acumulación de hierro en el organismo que obliga a los pacientes a recibir un segundo tratamiento.
"Todas las noches -dice Patricia, de 48 años-, después de cenar, le pinchamos la panza para colocarle una bomba, que le queda conectada hasta la mañana, cuando se despierta para ir al colegio." La bomba infunde una droga llamada deferoxamina, que limpia la sangre de hierro; sin ella, la expectativa de vida se reduce considerablemente.
Ayer fue anunciado el lanzamiento en la Argentina del primer tratamiento oral para la llamada sobrecarga de hierro. "El deferasirox es una pastilla diaria: el chico no se pincha más, se olvida de tener que dormir conectado a la bomba, es otra vida, es revolucionario", comenta el doctor Guillermo Drelichman, médico de planta del Servicio de Hematología del hospital Gutiérrez.
Drelichman tiene experiencia con este nuevo medicamento, ya que su hospital participó de un estudio clínico internacional que comprobó la eficacia y seguridad del deferasirox. "La experiencia fue increíble -asegura-. Al estar al lado del paciente te das cuenta de cómo le cambia la vida: chicos que eran retraídos, parcos, porque se tenían que pinchar todas las noches ahora son otros chicos."
Además, agrega, "cumplen con el tratamiento, que es lo que les permite tener una mayor expectativa de vida y una mejor calidad de vida. Con la bomba de infusión, muchos pacientes no cumplían con el tratamiento: imaginá un chico o un adolescente que tiene que dormir toda la noche conectado."
Patricia da testimonio de lo difícil que es mantener el uso de la bomba en el tiempo. "Camila pasó por todas las etapas -cuenta-. Desde el llanto hasta cuestionar por qué me tengo que poner la bomba; ahora lo entiende: sabe que es algo que le está salvando la vida. Pero igual a veces pregunta cuándo la vamos a dejar de pinchar."
Huérfanos
El deferasirox es un tratamiento efectivo no sólo para las personas con talasemia mayor, aclara el doctor Drelichman. También es efectivo para otras enfermedades como la mielodisplasia o anemias raras (como la de Fanconi), cuyos tratamientos requieren periódicas transfusiones de sangre y una terapia que evite la sobrecarga de hierro.
"Se calcula que entre 4000 y 5000 argentinos podrían beneficiarse con este nuevo tratamiento", estima Drelichman. Al momento, las únicas barreras son su alto costo y la falta de cobertura por parte de obras sociales, prepagas y del Estado mismo. Aunque no precisó cuál es su precio, el laboratorio Novartis informó que el tratamiento cuesta un poco más que la deferoxamina -"estará en el rango de los modernos tratamientos oncológicos"-, que cuesta entre 2000 y 3000 pesos al mes.
"Los quelantes de hierro [como la deferoxamina y ahora el deferasirox] no están incluidos en el Programa Médico Obligatorio (PMO), por lo que las obras sociales y prepagas cubren sólo un 30% o un 50% del tratamiento", dice Drelichman. "El PMO cubre las transfusiones, pero no sus complicaciones, como la sobrecarga de hierro", confirma Adriana Feldman de Justo, presidenta de la Fundación Argentina de Talasemia ( info@fundatal.org.ar ). "Estas son enfermedades huérfanas, que afectan a pocas personas, pero que son muy graves para las familias, por lo que deberían tener una cobertura del 100%", concluye Drelichman.
Por: Sebastián A. Ríos
LA NACION 30.09.2006 Página 26 Ciencia/Salud
http://www.lanacion.com.ar/cienciasalud/nota.asp?nota_id=845082
"Camila siempre me pregunta cuándo va a haber un medicamento para que no haya que pincharla todos los días", cuenta Patricia Rey, su mamá. Camila tiene talasemia, un trastorno de la sangre que requiere periódicas transfusiones. Esas transfusiones producen una acumulación de hierro en el organismo que obliga a los pacientes a recibir un segundo tratamiento.
"Todas las noches -dice Patricia, de 48 años-, después de cenar, le pinchamos la panza para colocarle una bomba, que le queda conectada hasta la mañana, cuando se despierta para ir al colegio." La bomba infunde una droga llamada deferoxamina, que limpia la sangre de hierro; sin ella, la expectativa de vida se reduce considerablemente.
Ayer fue anunciado el lanzamiento en la Argentina del primer tratamiento oral para la llamada sobrecarga de hierro. "El deferasirox es una pastilla diaria: el chico no se pincha más, se olvida de tener que dormir conectado a la bomba, es otra vida, es revolucionario", comenta el doctor Guillermo Drelichman, médico de planta del Servicio de Hematología del hospital Gutiérrez.
Drelichman tiene experiencia con este nuevo medicamento, ya que su hospital participó de un estudio clínico internacional que comprobó la eficacia y seguridad del deferasirox. "La experiencia fue increíble -asegura-. Al estar al lado del paciente te das cuenta de cómo le cambia la vida: chicos que eran retraídos, parcos, porque se tenían que pinchar todas las noches ahora son otros chicos."
Además, agrega, "cumplen con el tratamiento, que es lo que les permite tener una mayor expectativa de vida y una mejor calidad de vida. Con la bomba de infusión, muchos pacientes no cumplían con el tratamiento: imaginá un chico o un adolescente que tiene que dormir toda la noche conectado."
Patricia da testimonio de lo difícil que es mantener el uso de la bomba en el tiempo. "Camila pasó por todas las etapas -cuenta-. Desde el llanto hasta cuestionar por qué me tengo que poner la bomba; ahora lo entiende: sabe que es algo que le está salvando la vida. Pero igual a veces pregunta cuándo la vamos a dejar de pinchar."
Huérfanos
El deferasirox es un tratamiento efectivo no sólo para las personas con talasemia mayor, aclara el doctor Drelichman. También es efectivo para otras enfermedades como la mielodisplasia o anemias raras (como la de Fanconi), cuyos tratamientos requieren periódicas transfusiones de sangre y una terapia que evite la sobrecarga de hierro.
"Se calcula que entre 4000 y 5000 argentinos podrían beneficiarse con este nuevo tratamiento", estima Drelichman. Al momento, las únicas barreras son su alto costo y la falta de cobertura por parte de obras sociales, prepagas y del Estado mismo. Aunque no precisó cuál es su precio, el laboratorio Novartis informó que el tratamiento cuesta un poco más que la deferoxamina -"estará en el rango de los modernos tratamientos oncológicos"-, que cuesta entre 2000 y 3000 pesos al mes.
"Los quelantes de hierro [como la deferoxamina y ahora el deferasirox] no están incluidos en el Programa Médico Obligatorio (PMO), por lo que las obras sociales y prepagas cubren sólo un 30% o un 50% del tratamiento", dice Drelichman. "El PMO cubre las transfusiones, pero no sus complicaciones, como la sobrecarga de hierro", confirma Adriana Feldman de Justo, presidenta de la Fundación Argentina de Talasemia ( info@fundatal.org.ar ). "Estas son enfermedades huérfanas, que afectan a pocas personas, pero que son muy graves para las familias, por lo que deberían tener una cobertura del 100%", concluye Drelichman.
Test de Laboratorios Innecesarios
Capitulo Bioquimico - Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
Unnecessary Lab Tests
Can Laboratorians Stop Clinicians From Ordering Them?
Whether a laboratory test should be considered unnecessary or not depends primarily upon who you ask. In the eyes of a clinician, every test he or she orders is necessary. Most laboratori ans, on the other hand, can tell multiple stories about clinicians who submitted duplicate test orders, insisted on the use of outdated tests, or ordered tests that were not recommended by the standard of care for a particular condition. The debate over unnecessary lab testing seems to be a perennial aspect of the rela tionship between laboratorians and clinicians. As health care costs continue to escalate, however, the problem of unnecessary lab tests will become even more acute, as the financial burden to the system may run into the hundreds of millions—if not billions—of dollars. Some observers think that unless steps are taken to address the issue, the overall quality of health care in the U.S. may suffer. One recent study of diagnostic tests and procedures ordered by physicians during routine health exams estimated the direct cost of five diagnostic interventions for which there lacked strong justifica tion in asymptomatic patients at between $59.2 million and $255.6 million per year (American Journal of Preventive Medicine 2006;30:521–527). Dan Merenstein, MD, Assistant Professor of Medicine at Georgetown University Medical Center (Washington, D.C.) and lead author of the study, says that even more troubling is that these assumptions are conservative. “This might not seem like an excessive amount of money at first, we only looked at the direct costs of nonrecommended tests using Medicare reimbursement rates, which are significantly less than non-Medicare rates,” he said. “If you look at non-Medicare costs and focus on cost-effectiveness, it’s even more expensive. We’re talking potentially billions of dollars wasted on unwarranted tests.”
Minor Tests Add Up
Merenstein and his colleagues examined data from the 1997–2002 National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) and discovered that clinicians were ordering three common lab tests, as well as X-rays and electrocardiograms, on asymptomatic patients at a relatively routine pace. The three tests—CBCs, hematocrits, and urinalyses—all hold “C” or “D” rankings from the U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) evidence-based guidelines for interventions offered during routine health exams. The USPSTF gives a “C” ranking to procedures that it does not recommend for or against, and provides a “D” ranking to procedures which it recommends against routinely providing to asymptomatic patients. A urinalysis currently holds a USPSTF “D” ranking, while CBCs and hematocrits are assigned a “C” recommendation.
“It’s interesting to note that the least valuable test—according to the USPSTF guidelines—was ordered most often by physicians,” Merenstein pointed out. “The physicians ordered a urinalysis in approximately one quarter to one third of all cases.” Clinicians in the study ordered CBCs at a similar rate, 27–29%, and requested hematocrits for asymptomatic patients 14–17% of the time. Merenstein says that it’s not just the financial costs of these seemingly minor tests that can be troublesome. He and his colleagues also calculated the implications of false positives from these unnecessary tests.
“If for some reason you have a false-positive urinalysis, the test will be repeated and if there is another false-positive it might lead to an ultrasound and a kidney biopsy,” he said. “Based on the results of our study, we would expect about 8,000 renal biopsies leading to 427 complications. In some cases, those complications can mean patient deaths.” Merenstein explains that the physicians who order these nonrecommended tests often do not see the consequences of a false positive. Following an abnormal test result, a physician will usually send the patient to a sub-specialist for follow-up, who will then order the repeat tests and more serious interventions. The additional costs, both financial and health-related, may therefore be invisible to the general practitioner.
Meeting Patient Expectations
Clinicians order nonrecommended diagnostic tests on outpatients for a variety of reasons, some of which are familiar to laboratorians and others which are unique to the intimacy of the doctor-patient relationship. “Many physicians order lab tests during routine exams because they think it improves their relationship with patients,” said Allan V. Prochazka, MD, Professor of Medicine at the University of Colorado Health Sciences Center (Denver). “Some may order nonrecommended tests because they’re not familiar with the USPSTF guidelines, but they also know that patients have certain expectations, and in many cases they agree with those expectations.” Prochazka’s own research into public attitudes toward annual physical exams and lab testing found that both patients and their primary care providers put greater emphasis on low-yield diagnostic tests like CBCs and urinalyses than on procedures of proven preventive value such as cholesterol screens.
“There seems to be a real disconnect between the recommendations for testing of outpatients in routine exams, the desires of patients, and physician practice,” Prochazka noted. “Patients generally feel that more is better in regard to lab testing, and in some cases they will even ask for certain tests.” Clinicians can also order multiple tests with relative ease, which encourages ‘blanket testing’ of patients who come in for routine exams. Prochazka explains that whether clinicians use a paper system or a computerized physician order entry (CPOE) system, it is all too easy to order potentially unwarranted tests. “In some cases, you can check one box on a requisition form or a computer screen and order a dozen tests, some of which you may not be completely familiar with,” he said. “You can imagine that if it’s that easy, many providers might not think twice about it.”
Merenstein agrees that pressure from patients may induce clinicians to order tests they might not otherwise request. “Many patients come to a primary care physician having done a lot of background research, and they might expect a doctor to order not just a urinalysis or a CBC but more ‘emergent’ tests like C-reactive protein or BNP,” he said. “Truthfully, some physicians might worry about getting sued by patients and will order tests that aren’t indicated by symptoms in order to protect themselves down the line.” Merenstein believes, however, that patient ‘over-education’ may not be to blame. He says that if patients are truly educated about certain medical issues they will respond appropriately. “I think we’ve educated patients about the dangers of overprescribing certain antibiotics, and that has had positive consequences. Ultimately, I don’t think we can fault the patient. It’s the physicians who order these nonrecommended tests and the responsibility must lie with them.”
Inappropriate Inpatient Orders
Routine outpatient testing isn’t the only culprit when it comes to the unnecessary use of lab resources. Laboratorians can cite many examples of inpatient test orders that might not be indicated by patient symptoms. “We see lots of tests that we consider to be ordered inappropriately,” said David G. Grenache, PhD, Director of Special Chemistry and Blood Gas Laboratories and Associate Director of the Core Laboratory at the University of North Carolina Hospitals (Chapel Hill). He gives the example of PTH-related peptide tests, for which his lab gets many requests. “A patient gets admitted to the hospital, and among the first tests ordered is a total calcium,” Grenache explained. “If the calcium is elevated, the clinician will often order both a PTH and a PTH-related peptide to evaluate parathyroid function. But these should not be ordered simultaneously. What the clinician should have done is wait a day or two to confirm that the calcium elevation is authentic before ordering a PTH.” Grenache points out that the calcium concentration in a dehydrated patient might read high, but when the patient is placed on IV fluids the calcium level often normalizes. At the very least, it would make more sense for the clinician to first measure ionized calcium, which is a better indication of calcium status. “Unfortunately, many clinicians order the PTH and PTH-related peptide together immediately after the calcium result. A request for PTH-related peptide should only be considered after you get PTH results.”
“Most of our CSF electrophoresis tests come from neurology and are generally ordered to investigate signs of multiple sclerosis,” he said. “But then we started seeing test orders on everyone who had a lumbar puncture.” Grenache says that when his lab began to contact clinicians, they learned that—in 90% of cases—the test was unwanted but had been ordered automatically because the CPOE system defaulted to a cluster of tests that included CSF electrophoresis. “That test is very labor-intensive and uses up a lot of lab resources,” he lamented. “We were ultimately able to work with the IT experts who handled CPOE and convinced them to change the defaults, but this one example goes to show how the lab can be used inappropriately even with an electronic ordering system.”
Change Comes Slowly
Fantz claims that often just picking up a phone is the easiest way to educate a clinician about misuse of lab tests and prevent unnecessary orders in the future. “Working at an academic medical center, we often get requests for esoteric tests that aren’t in the catalog,” she noted. “We flag these non-routine tests and ask our pathology residents to call the clinicians to determine if the test was mis-ordered. The interaction can be a learning opportunity for both sides. Often the responses are positive, and most clinicians appreciate the additional information, especially with difficult cases.”
Grenache thinks that clinicians need to know more about the actual costs of the tests themselves, in addition to gaining a deeper knowledge of how the lab functions. “Most labs don’t publish the costs of the tests on their Web site, and prices aren’t often easily obtainable,” he said. “While our primary concern is helping clinicians select the most appropriate test for their patients, I sometimes think that the costs of each test should be listed on CPOE so the clinicians can better appreciate the financial impact of what they’re doing.”
As Merenstein’s study demonstrates, the cumulative costs of even minor, nonrecommended tests like urinalyses can be substantial. Cost concerns become even more critical as the tests increase in complexity and price. Fantz says that with the advent of molecular testing, labs may have to take a firmer stand on unnecessary test orders. “In some ways, molecular testing is a scary thought for the lab, as many of those tests are not fully reimbursable,” she indicated. “If a clinician orders an expensive molecular test that does not affect patient care, and the test isn’t reimbursable, the laboratory stands to waste valuable hospital resources. Laboratorians should collaborate with their clinical colleagues and present the benefits of controlling ordering behavior.”
Prochazka suggests that while CPOE and EMR systems—with proper lab input on the design end—would do most to help guide clinician decision-making at the point-of-care, the traditional education approaches cannot be abandoned. “Seminars and email notices are not enough on their own, because many physicians don’t make it to training sessions and don’t remember the information in handouts and emails,” he said. “Labs really have to do a combination of things to get the message out. You have to strike the right balance because many clinicians are reluctant to accept changes if they think it will frustrate their attempts at patient care.” CLN
How One Lab Addressed Excessive Test Orders
Corinne R. Fantz, PhD, Co-Director of the Core Laboratory at Emory Crawford Long Hospital (Atlanta, Ga.), explains how her lab initiated a performance improvement project to examine send-out tests that ultimately eliminated a rash of unnecessary tests and saved money.
“We began our project with the aim of determining which high volume tests we should consider bringing in-house rather than continuing to send to a reference lab. As we reviewed the data, we were surprised to find that we were sending out a very large number of serum drug screens for transplant patients.
When we contacted the reference lab, we learned that our hospital was ordering more serum drug screens than any of their other customers. After discovering this, we attended meetings of the transplant faculty and asked why they were ordering so many serum drug screens. We were told that the drug screens were standard practice for their kidney transplant protocol and that in anuric renal transplant patients this was appropriate. But we also discovered that the requirements for the kidney transplant protocol were inadvertently copied to all the different transplant protocols—such as liver, heart, lung, and bone marrow. They were ordering serum drug screens for every transplant case in the hospital. We were sending out over $70,000 in serum drug screen testing each year.
Once we realized the problem, we developed a plan with the transplant division to order urine drug screens, which are performed in-house. This change resulted in significant savings for the hospital.”
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Partes del articulo publicado en:
Clinical Laboratory News - September 2006
BY RICHARD PIZZI
Capitulo Bioquimico - Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
http://www.sati.org.ar
Unnecessary Lab Tests
Can Laboratorians Stop Clinicians From Ordering Them?
Whether a laboratory test should be considered unnecessary or not depends primarily upon who you ask. In the eyes of a clinician, every test he or she orders is necessary. Most laboratori ans, on the other hand, can tell multiple stories about clinicians who submitted duplicate test orders, insisted on the use of outdated tests, or ordered tests that were not recommended by the standard of care for a particular condition. The debate over unnecessary lab testing seems to be a perennial aspect of the rela tionship between laboratorians and clinicians. As health care costs continue to escalate, however, the problem of unnecessary lab tests will become even more acute, as the financial burden to the system may run into the hundreds of millions—if not billions—of dollars. Some observers think that unless steps are taken to address the issue, the overall quality of health care in the U.S. may suffer. One recent study of diagnostic tests and procedures ordered by physicians during routine health exams estimated the direct cost of five diagnostic interventions for which there lacked strong justifica tion in asymptomatic patients at between $59.2 million and $255.6 million per year (American Journal of Preventive Medicine 2006;30:521–527). Dan Merenstein, MD, Assistant Professor of Medicine at Georgetown University Medical Center (Washington, D.C.) and lead author of the study, says that even more troubling is that these assumptions are conservative. “This might not seem like an excessive amount of money at first, we only looked at the direct costs of nonrecommended tests using Medicare reimbursement rates, which are significantly less than non-Medicare rates,” he said. “If you look at non-Medicare costs and focus on cost-effectiveness, it’s even more expensive. We’re talking potentially billions of dollars wasted on unwarranted tests.”
Minor Tests Add Up
Merenstein and his colleagues examined data from the 1997–2002 National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) and discovered that clinicians were ordering three common lab tests, as well as X-rays and electrocardiograms, on asymptomatic patients at a relatively routine pace. The three tests—CBCs, hematocrits, and urinalyses—all hold “C” or “D” rankings from the U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) evidence-based guidelines for interventions offered during routine health exams. The USPSTF gives a “C” ranking to procedures that it does not recommend for or against, and provides a “D” ranking to procedures which it recommends against routinely providing to asymptomatic patients. A urinalysis currently holds a USPSTF “D” ranking, while CBCs and hematocrits are assigned a “C” recommendation.
“It’s interesting to note that the least valuable test—according to the USPSTF guidelines—was ordered most often by physicians,” Merenstein pointed out. “The physicians ordered a urinalysis in approximately one quarter to one third of all cases.” Clinicians in the study ordered CBCs at a similar rate, 27–29%, and requested hematocrits for asymptomatic patients 14–17% of the time. Merenstein says that it’s not just the financial costs of these seemingly minor tests that can be troublesome. He and his colleagues also calculated the implications of false positives from these unnecessary tests.
“If for some reason you have a false-positive urinalysis, the test will be repeated and if there is another false-positive it might lead to an ultrasound and a kidney biopsy,” he said. “Based on the results of our study, we would expect about 8,000 renal biopsies leading to 427 complications. In some cases, those complications can mean patient deaths.” Merenstein explains that the physicians who order these nonrecommended tests often do not see the consequences of a false positive. Following an abnormal test result, a physician will usually send the patient to a sub-specialist for follow-up, who will then order the repeat tests and more serious interventions. The additional costs, both financial and health-related, may therefore be invisible to the general practitioner.
Meeting Patient Expectations
Clinicians order nonrecommended diagnostic tests on outpatients for a variety of reasons, some of which are familiar to laboratorians and others which are unique to the intimacy of the doctor-patient relationship. “Many physicians order lab tests during routine exams because they think it improves their relationship with patients,” said Allan V. Prochazka, MD, Professor of Medicine at the University of Colorado Health Sciences Center (Denver). “Some may order nonrecommended tests because they’re not familiar with the USPSTF guidelines, but they also know that patients have certain expectations, and in many cases they agree with those expectations.” Prochazka’s own research into public attitudes toward annual physical exams and lab testing found that both patients and their primary care providers put greater emphasis on low-yield diagnostic tests like CBCs and urinalyses than on procedures of proven preventive value such as cholesterol screens.
“There seems to be a real disconnect between the recommendations for testing of outpatients in routine exams, the desires of patients, and physician practice,” Prochazka noted. “Patients generally feel that more is better in regard to lab testing, and in some cases they will even ask for certain tests.” Clinicians can also order multiple tests with relative ease, which encourages ‘blanket testing’ of patients who come in for routine exams. Prochazka explains that whether clinicians use a paper system or a computerized physician order entry (CPOE) system, it is all too easy to order potentially unwarranted tests. “In some cases, you can check one box on a requisition form or a computer screen and order a dozen tests, some of which you may not be completely familiar with,” he said. “You can imagine that if it’s that easy, many providers might not think twice about it.”
Merenstein agrees that pressure from patients may induce clinicians to order tests they might not otherwise request. “Many patients come to a primary care physician having done a lot of background research, and they might expect a doctor to order not just a urinalysis or a CBC but more ‘emergent’ tests like C-reactive protein or BNP,” he said. “Truthfully, some physicians might worry about getting sued by patients and will order tests that aren’t indicated by symptoms in order to protect themselves down the line.” Merenstein believes, however, that patient ‘over-education’ may not be to blame. He says that if patients are truly educated about certain medical issues they will respond appropriately. “I think we’ve educated patients about the dangers of overprescribing certain antibiotics, and that has had positive consequences. Ultimately, I don’t think we can fault the patient. It’s the physicians who order these nonrecommended tests and the responsibility must lie with them.”
Inappropriate Inpatient Orders
Routine outpatient testing isn’t the only culprit when it comes to the unnecessary use of lab resources. Laboratorians can cite many examples of inpatient test orders that might not be indicated by patient symptoms. “We see lots of tests that we consider to be ordered inappropriately,” said David G. Grenache, PhD, Director of Special Chemistry and Blood Gas Laboratories and Associate Director of the Core Laboratory at the University of North Carolina Hospitals (Chapel Hill). He gives the example of PTH-related peptide tests, for which his lab gets many requests. “A patient gets admitted to the hospital, and among the first tests ordered is a total calcium,” Grenache explained. “If the calcium is elevated, the clinician will often order both a PTH and a PTH-related peptide to evaluate parathyroid function. But these should not be ordered simultaneously. What the clinician should have done is wait a day or two to confirm that the calcium elevation is authentic before ordering a PTH.” Grenache points out that the calcium concentration in a dehydrated patient might read high, but when the patient is placed on IV fluids the calcium level often normalizes. At the very least, it would make more sense for the clinician to first measure ionized calcium, which is a better indication of calcium status. “Unfortunately, many clinicians order the PTH and PTH-related peptide together immediately after the calcium result. A request for PTH-related peptide should only be considered after you get PTH results.”
“Most of our CSF electrophoresis tests come from neurology and are generally ordered to investigate signs of multiple sclerosis,” he said. “But then we started seeing test orders on everyone who had a lumbar puncture.” Grenache says that when his lab began to contact clinicians, they learned that—in 90% of cases—the test was unwanted but had been ordered automatically because the CPOE system defaulted to a cluster of tests that included CSF electrophoresis. “That test is very labor-intensive and uses up a lot of lab resources,” he lamented. “We were ultimately able to work with the IT experts who handled CPOE and convinced them to change the defaults, but this one example goes to show how the lab can be used inappropriately even with an electronic ordering system.”
Change Comes Slowly
Fantz claims that often just picking up a phone is the easiest way to educate a clinician about misuse of lab tests and prevent unnecessary orders in the future. “Working at an academic medical center, we often get requests for esoteric tests that aren’t in the catalog,” she noted. “We flag these non-routine tests and ask our pathology residents to call the clinicians to determine if the test was mis-ordered. The interaction can be a learning opportunity for both sides. Often the responses are positive, and most clinicians appreciate the additional information, especially with difficult cases.”
Grenache thinks that clinicians need to know more about the actual costs of the tests themselves, in addition to gaining a deeper knowledge of how the lab functions. “Most labs don’t publish the costs of the tests on their Web site, and prices aren’t often easily obtainable,” he said. “While our primary concern is helping clinicians select the most appropriate test for their patients, I sometimes think that the costs of each test should be listed on CPOE so the clinicians can better appreciate the financial impact of what they’re doing.”
As Merenstein’s study demonstrates, the cumulative costs of even minor, nonrecommended tests like urinalyses can be substantial. Cost concerns become even more critical as the tests increase in complexity and price. Fantz says that with the advent of molecular testing, labs may have to take a firmer stand on unnecessary test orders. “In some ways, molecular testing is a scary thought for the lab, as many of those tests are not fully reimbursable,” she indicated. “If a clinician orders an expensive molecular test that does not affect patient care, and the test isn’t reimbursable, the laboratory stands to waste valuable hospital resources. Laboratorians should collaborate with their clinical colleagues and present the benefits of controlling ordering behavior.”
Prochazka suggests that while CPOE and EMR systems—with proper lab input on the design end—would do most to help guide clinician decision-making at the point-of-care, the traditional education approaches cannot be abandoned. “Seminars and email notices are not enough on their own, because many physicians don’t make it to training sessions and don’t remember the information in handouts and emails,” he said. “Labs really have to do a combination of things to get the message out. You have to strike the right balance because many clinicians are reluctant to accept changes if they think it will frustrate their attempts at patient care.” CLN
How One Lab Addressed Excessive Test Orders
Corinne R. Fantz, PhD, Co-Director of the Core Laboratory at Emory Crawford Long Hospital (Atlanta, Ga.), explains how her lab initiated a performance improvement project to examine send-out tests that ultimately eliminated a rash of unnecessary tests and saved money.
“We began our project with the aim of determining which high volume tests we should consider bringing in-house rather than continuing to send to a reference lab. As we reviewed the data, we were surprised to find that we were sending out a very large number of serum drug screens for transplant patients.
When we contacted the reference lab, we learned that our hospital was ordering more serum drug screens than any of their other customers. After discovering this, we attended meetings of the transplant faculty and asked why they were ordering so many serum drug screens. We were told that the drug screens were standard practice for their kidney transplant protocol and that in anuric renal transplant patients this was appropriate. But we also discovered that the requirements for the kidney transplant protocol were inadvertently copied to all the different transplant protocols—such as liver, heart, lung, and bone marrow. They were ordering serum drug screens for every transplant case in the hospital. We were sending out over $70,000 in serum drug screen testing each year.
Once we realized the problem, we developed a plan with the transplant division to order urine drug screens, which are performed in-house. This change resulted in significant savings for the hospital.”
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BY RICHARD PIZZI
Capitulo Bioquimico - Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
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Desescalada terapéutica en pacientes críticos: una nueva formulación de dos viejas estrategias
Desescalada terapéutica en pacientes críticos: una nueva formulación de dos viejas estrategias
F Álvarez Lermaa
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital del Mar. Barcelona. España.
Servicio de información de DOYMA
Therapeutic de-escalation in critical patients: a new formulation of two old strategies
En los últimos años, es frecuente leer en la literatura médica relacionada con el tratamiento de infecciones graves la expresión "desescalada terapéutica". Así se identifica una nueva estrategia diseñada con la finalidad de optimizar la utilización de antibióticos en pacientes críticos. Las neumonías nosocomiales y las bacteriemias con intensa repercusión sistémica (sepsis grave o shock séptico) han sido los modelos de infección en los que se preconiza la aplicación de esta estrategia1-4 .
Los objetivos de la desescalada terapéutica son, en primer lugar, el de lograr una adecuada cobertura antibiótica con los antibióticos administrados de forma empírica y, en segundo lugar, disminuir la presión selectiva sobre la flora del paciente, así como sobre el ecosistema en el que éste permanece. Ambos objetivos no son nuevos, ya que se han incluido siempre en todas las guías o decálogos del buen uso de antibióticos5,6 . La originalidad de la nueva propuesta reside en la recomendación de utilizar en las terapias empíricas aquellos antibióticos que aseguren la máxima cobertura de la flora habitual de la infección tratada incluidos los patógenos multirresistentes, frente a los que los tratamientos más habituales no son normalmente apropiados. Ello, combinado con la obtención de muestras adecuadas de los focos de infección y el empleo de técnicas de laboratorio que mejoren el rendimiento de las muestras, permitiría identificar el patógeno responsable de la infección y ajustar el tratamiento en los primeros días, utilizando para ello los antibióticos más efectivos, de menor espectro, menos tóxicos y más económicos. De esta manera se limitaría la presión sobre la flora del paciente y de su entorno al mismo tiempo que se conseguiría la máxima cobertura empírica inicial.
El fundamento de la desescalada terapéutica se basa en los estudios que han demostrado la influencia de un tratamiento empírico inadecuado en la evolución de pacientes con infecciones graves, en especial neumonías nosocomiales y bacteriemias6-14 . La morbilidad, mortalidad cruda y/o mortalidad atribuida a la infección de aquellos pacientes que han recibido un tratamiento empírico inadecuado ha sido significativamente superior a la de aquellos que recibieron un tratamiento adecuado. Paralelamente se ha demostrado que para lograr la máxima cobertura terapéutica en las neumonías relacionadas con ventilación mecánica o en pacientes con shock séptico15,16 es necesario utilizar combinaciones de antibióticos. En estas combinaciones se recomienda la utilización de antibióticos que tradicionalmente se habían reservado para el tratamiento dirigido (glucopéptidos) o para el tratamiento de segunda elección o de rescate (carbapenémicos). Asimismo se han aportado nuevas evidencias que confirman el impacto de la utilización de los antibióticos en la aparición de flora emergente y en el desarrollo de cepas multirresistentes17-26 . La utilización juiciosa de los antibióticos y la limitación de su empleo han sido normas que se han recomendado en todas las guías terapéuticas para disminuir la aparición de patógenos multirresistentes, por lo que la rápida sustitución de aquellos antibióticos de mayor espectro o de acción más selectiva, preconizado por la estrategia de la desescalada terapéutica, limitaría este riesgo.
Las evidencias de la efectividad y/o coste-efectividad de esta estrategia son escasas. Los estudios realizados antes de la formulación teórica de dicha estrategia y que han incluido los principales elementos de la desescalada terapéutica se han desarrollado en poblaciones de pacientes muy diferentes y con objetivos muy variados27,28 . Así, Namias et al27 han analizado la aplicabilidad de la utilización de antibióticos de amplio espectro (imipenem/cilastatina más gentamicina) para el tratamiento empírico de la sepsis en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) quirúrgica y su impacto en la aparición de microorganismos resistentes. En su protocolo establecen la suspensión del tratamiento cuando los cultivos son negativos, o bien el ajuste de los antibióticos según los resultados de los cultivos. De los 183 tratamientos empíricos de sepsis que han evaluado suspendieron el tratamiento en un 25% de los casos, ajustaron el tratamiento según los cultivos en un 17%, siguieron el mismo tratamiento según los resultados de los cultivos en un 1% de los casos y se excedieron en el tratamiento inicial y no cumplieron su protocolo en el 43% de los casos. Estos autores no han encontrado diferencias en la selección de patógenos emergentes ( Candida spp.), como tampoco en el incremento de las resistencias de los patógenos habituales, en especial en Pseudomonas aeruginosa, cuyo perfil de sensibilidad mejora en comparación con un período previo de control.
Aoun et al28 evalúan el impacto de la utilización empírica de imipenem en pacientes no neutropénicos con cáncer en los que se diagnosticaban procesos infecciosos graves y en los que a las 72 horas, después de identificar los microorganismos, se les aleatorizó para seguir con el tratamiento inicial o con un tratamiento ajustado a los datos microbiológicos. Consiguen la identificación microbiológica del 77,2% de los pacientes incluidos y aleatorizan de acuerdo con su esquema terapéutico el 61,9% de ellos. Los pacientes que continuaron con el tratamiento inicial evolucionaron de forma favorable en el 88,5% de los casos frente al 72,1% de aquellos que modificaron los antibióticos de acuerdo con los hallazgos microbiológicos, siendo las diferencias estadísticamente significativas. No hubo diferencias en las superinfecciones por bacterias u hongos detectadas en ambos grupos de pacientes.
Más tarde, Ibrahim et al16 han evaluado la eficacia de la aplicación de una nueva guía terapéutica en las neumonías relacionadas con ventilación mecánica que incluía la administración empírica de tres antibióticos: imipenen/cilastatina, ciprofloxacino y vancomicina. Con esta estrategia ha aumentado el porcentaje de tratamiento empírico adecuado desde un 48% en un período previo hasta un 94,2% después de la aplicación del nuevo protocolo. Antes de las 48 horas retiraron un antibiótico en el 36,5% de los casos y dos en el 61,5%. Sin embargo en su estudio no han podido demostrar el impacto beneficioso del tratamiento empírico adecuado ya que no ha habido diferencias en la mortalidad cruda entre los dos períodos estudiados.
Leone et al29 han evaluado el impacto del tratamiento empírico adecuado en pacientes con shock séptico ingresados en UCI. Aunque la diversidad de infecciones incluidas impedían la utilización de una estrategia terapéutica inicial común, el 80% de los tratamientos han incluido dos o tres antibióticos. A las 72 horas, el 80% de los casos evaluables modificaron su tratamiento inicial, con desescalada en el 64% de los casos, ya sea en monoterapia con uno de los inicialmente administrados (42%), ya sea con antibióticos de espectro más reducido o menor coste (22%).
En nuestro país, en el año 1999 se diseñó un estudio prospectivo, multicéntrico y observacional, cuyo objetivo principal era analizar la efectividad y uso de recursos sanitarios asociados al esquema terapéutico de desescalada en pacientes con neumonía nosocomial tratados en UCI y describir la flora microbiológica emergente después del tratamiento30 . Durante un período de 16 meses se han incluido 258 pacientes con neumonía nosocomial en las 24 UCI participantes, a los que se inició el tratamiento de forma empírica con imipenem asociado de forma opcional con aminoglucósidos y/o glucopéptidos. En todos los casos, entre el tercer y quinto día de iniciado el tratamiento se evaluó la posibilidad de modificarlo en función de los resultados de los análisis microbiológicos (identificación de microorganismos y antibiograma) y la evolución clínica, con la intención de asignar un antibiótico de espectro más reducido (desescalada terapéutica) o continuar la terapia empírica inicial (imipenem-cilastatina). Entre los principales hallazgos de este estudio30 destacan la identificación de diferentes posibilidades terapéuticas además de las dos inicialmente propuestas: a) tratamiento desescalado, con simplificación del tratamiento basado en etiología y antibiograma; b) tratamiento no desescalado basado en etiología y antibiograma; c) tratamiento no desescalado a pesar de resultados (violación protocolo); d) tratamiento no desescalado por ausencia de etiología, y e) tratamiento no evaluable por antibióticos empíricos inadecuados en relación con la etiología o antibiograma de los microorganismos identificados. Las 244 neumonías nosocomiales evaluables en la visita de toma de decisión se han distribuido atendiendo a la opción terapéutica seguida, en: grupo a, 56 (23,0%) casos; grupo b, 14 (5,7%) casos; grupo c, 38 (15,6%) casos; grupo d, 113 (46,3%) casos y grupo e, 23 (9,4%) casos. Como puede observarse en este estudio sólo se ha llegado a una identificación microbiológica de seguridad en el 53,7% de los casos, pero además no ha sido posible aplicar un ajuste terapéutico dentro del esquema de desescalada a los pacientes con tratamiento empírico inicial inadecuado y a aquellos en los que no era posible de acuerdo con el antibiograma de los patógenos identificados en la infección. El análisis de la efectividad del tratamiento de cada una de las distintas opciones terapéuticas no ha mostrado diferencias significativas, incluso cuando se han comparado específicamente los casos dependiendo de si se ha aplicado correctamente la teoría de la desescalada, de si existía un diagnóstico etiológico de seguridad y de si se ha continuado el tratamiento con imipenem. Resultados semejantes se han observado en los estudios comentados anteriormente, en los que tampoco se han demostrado diferencias en la efectividad, con la excepción del estudio de Aoun et al28 que ha demostrado mayor eficacia en los casos en los que no se realizó el ajuste terapéutico y se mantuvo el tratamiento empírico inicial con imipenem. Por el contrario se ha demostrado, como en otros estudios6-14,31 , el impacto del tratamiento empírico inadecuado en la evolución, ya que los pacientes de dicho subgrupo han presentado una mayor mortalidad cruda y atribuida que el resto de pacientes. El uso de recursos valorado por el coste medio diario no ha presentado diferencia en los 5 subgrupos analizados, ni tampoco en los diferentes componentes analizados (tratamiento antibiótico, pruebas diagnósticas), sin embargo la estancia media en UCI del grupo en el que se realiza la desescalada terapéutica ha sido menor que la del resto de los grupos, por lo que el coste total del proceso fue menor en dicho grupo30 .
Como conclusión al análisis de los trabajos anteriores se puede afirmar que la estrategia de la desescalada terapéutica no puede generalizarse para su uso en los protocolos terapéuticos, de las infecciones diagnosticadas en los pacientes críticos ingresados en UCI. Sus principales limitaciones son:
1) Necesidad de una infraestructura favorable. En el supuesto de las neumonías nosocomiales la aplicabilidad depende de tres elementos básicos: a) la elección de los antibióticos empíricos, que se debe basar en un adecuado conocimiento de la epidemiología de cada UCI y en la presencia de factores de riesgo para seleccionar un patógeno multirresistente; b) la obtención de muestras respiratorias en las mejores condiciones (sin antibióticos o antes del cambio de antibióticos) y su procesamiento con técnicas cuantitativas, y c) el ajuste terapéutico antes de las 72 horas de iniciado el tratamiento empírico, al margen de la evolución clínica. Estas tres condiciones no son posibles de aplicar en la mayoría de UCI ya sea por la falta de medios para obtener muestras con alta especificidad (medios invasivos), por la ausencia de técnicas cuantitativas en los procesamientos del laboratorio de microbiología o por la resistencia de los médicos a modificar los tratamientos instaurados.
2) Ausencia de datos microbiológicos de seguridad. La falta de datos microbiológicos de seguridad en las neumonías nosocomiales es frecuente, en especial cuando se exige que las muestras respiratorias se obtengan con métodos invasivos o los análisis microbiológicos incluyan técnicas cuantitativas. La ausencia de datos microbiológicos de seguridad supone un problema no resuelto en la estrategia de la desescalada terapéutica.
3) Impacto en la flora endógena de los pacientes y de las UCI. No se conoce el impacto que el mantenimiento de esta estrategia puede tener sobre la flora endógena de los pacientes y su impacto en el ecosistema de las UCI. Los datos disponibles no demuestran diferencias en la selección de flora emergente multirresistente, aunque los estudios analizados no se han diseñado con ese objetivo y abarcaban períodos muy limitados de tiempo.
4) Tratamientos de rescate. Tampoco se ha resuelto cuál debe ser el tratamiento de rescate o la actitud terapéutica ante el fracaso clínico a pesar del amplio tratamiento empírico iniciado, en especial cuando no se dispone de resultados microbiológicos.
5) Resistencia a los cambios en el tratamiento inicial. Sorprende la actitud de los médicos responsables de los pacientes cuando deciden no desescalar el tratamiento antibiótico a pesar de disponer de datos microbiológicos que aconsejarían dicha opción. Los datos obtenidos en el estudio español30 permiten suponer que se trata de los pacientes más graves, ya que a pesar de ser tratados con antibióticos adecuados tienen una mayor mortalidad que los de otros grupos. Si bien no se han analizado las características clínicas de los pacientes en el día de la decisión clínica, no hay duda que la respuesta clínica al tratamiento instaurado es un factor que han tenido en cuenta los médicos para decidir desescalar o no el tratamiento empírico inicial.
Finalmente se concluye con un tópico utilizado cuando no hay suficiente información para tomar una decisión: son necesarios más estudios diseñados de forma específica para responder a las preguntas formuladas.
Conflicto de intereses. Los auto res no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.
Referencias Bibliográficas:
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Importante
Muy importante
-->1. Kollef M. Optimizing antibiotic therapy in the intensive care unit setting. Crit Care. 2001;5:189-95. [Medline] 2. Kollef MH. Hospital-acquired pneumonia and de-escalation of antimicrobial treatment. Crit Care Med. 2001;29:1473-5. [Medline] 3. Hoffken G, Niederman MS. Nosocomial pneumonia: the importance of a de-escalation strategy for antibiotic treatment of pneumonia in the ICU. Chest. 2002;122:2183-96. [Medline] 4. Kollef M. Appropriate empirical antibacterial therapy for nosocomial infections: getting it right the first time. Drugs. 2003; 63:2157-68. [Medline] 5. Álvarez-Lerma F, Palomar M, Grau S. Management of antimicrobial use in intensive care unit. Drugs. 2001;61:763-75. [Medline] 6. Álvarez-Lerma F, Palomar Martínez M. Decálogo de normas en la utilización de antibióticos en pacientes críticos. Med Intensiva. 2000;24:69-77. 7. Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C, Matera J, et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest. 1997;111:676-5. [Medline] 8. Álvarez-Lerma F. Modification of empiric treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med. 1996; 22:387-94. [Medline] 9. Kollef MH. Inadequate antimicrobial treatment: an important determinant of outcome for hospitalized patients. Clin Infect Dis. 2000;31 Supl:S131-8. 10. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest. 1999;115:462-74. [Medline] 11. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef HK. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient in the ICU setting. Chest. 2000;118: 146-55. [Medline] 12. Leibovici L, Shraga I, Drucker M, Konigsberger H, Samra Z, Pitlik SD. The benefit of appropriate empirical antibiotic treatment in patients with bloodstream infection. J Intern Med. 1998; 224:379-86. 13. Garnacho-Montero J, García-Garmendia JL, Barrero-Almodovar AE, Jiménez-Jiménez FJ, Perea-Paredes C, Ortiz-Leyba C. Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med. 2003;31:2807-8. [Medline] 14. Zaragoza R, Artero A, Camarena JJ, Sancho S, Gonzalez R, Nogueira JM. The influence of inadequate empirical antimicrobial treatment on patients with bloodstream infections in an intensive care unit. Clin Microbiol Infect. 2003;9:412-8. [Medline] 15. Trouillet JL, Chastre J, Vuagnat A, Joly-Guillou ML, Combaux D, Dombret MC, et al. Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria. Am J Resp Crit Care Med. 1998;157:531-9. [Medline] 16. Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, Schaiff R, Fraser VJ, Kollef MH. Experience with a clinical guidelines for the treatment of ventilador-associated pneumonia. Crit Care Med. 2001; 29:1109-15. [Medline] 17. McGowan JE Jr. Antimicrobial resistance in hospital organisms and its relation to antibiotic use. Rev Infect Dis. 1983;5: 1033-48. [Medline] 18. Rahal JJ, Urban C, Horn D, Freeman K, Segal-Maurer S, Maurer J, et al. Class restriction of cephalosporin use to control total cephalosporin resistance in nosocomial Klebsiella. JAMA. 1998;280:1233-7. [Medline] 19. Fridkin SK, Edwards JR, Tenover FC, Gaynes RP, McGowan JE Jr. Intensive Care Antimicrobial Resistance Epidemiology (ICARE) Project. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Hospitals. Antimicrobial resistance prevalence rates in hospital antibiograms reflect prevalence rates among pathogens associated with hospital-acquired infections. Clin Infect Dis. 2001;33:324-30. [Medline] 20. Fridkin SK, Edwards JR, Courval JM, Hill H, Tenover FC, Lawton R, et al. Intensive Care Antimicrobial Resistance Epidemiology (ICARE) Project. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Hospitals. The effect of vancomycin and third-generation cephalosporins on prevalence of vancomycin-resistant enterococci in 126 U.S. adult intensive care unit. Ann Intern Med. 2001;7:173-83. 21. Weber DJ, Raasch R, Rutala WA. Nosocomial infections in the ICU: the growing importance of antibiotic-resistant pathogens. Chest. 1999;115 Supl 3:34-41. 22. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in medical intensive care units in the United-States National Nosocomial Infections Surveillance System. Crit Care Med. 1999;27:887-92. [Medline] 23. Fierobe L, Lucet JC, Decre D, Muller-Serieys C, Deleuze A, Joly-Guillou ML, et al. An outbreak of imipenem-resistant Acinetobacter baumannii in critically ill surgical patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22:35-40. [Medline] 24. Gardiner D, Murphey S, Ossman E, Jungkind D. Prevalence and acquisition of vancomycin-resistant enterococci in a medical intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:466-8. [Medline] 25. Silvestri L, Milanese M, Oblach L, Fontana F, Gregpro D, Guerra R, et al. Enteral vancomycin to control methicillin-resistant Staphylococcus aureus outbreak in mechanically ventilated patients. Am J Infect Control. 2002;30:391-9. [Medline] 26. Bert F, Maubec E, Bruneau B, Berry P, Lambert-Zechovsky N. Multi-resistant Pseudomonas aeruginosa outbreak associated with contaminated tap water in a neurosurgery intensive care unit. J Hosp Infect. 1998;39:53-62. [Medline] 27. Namias N, Harvill S, Ball S, McKenny MG, Salomone JP, Sleeman D, et al. Empiric therapy of sepsis in the Surgical Intensive Care Unit with broad-spectrum antibiotics for 72 hours does not lead to the emergence of resistant bacteria. J Trauma Injury Infect Crit Care. 1998;45:887-91. 28. Aoun M, Crokaert F, Paesmans M, Autier P, Klastersky J. Imipenem versus targeted therapy in cancer patients. Int J Antimicrob Agents. 1998;10:263-70. [Medline] 29. Leone M, Bourgoin A, Cambon S, Dubuc M, Albanese J, Martin C. Empirical antimicrobial therapy of septic shock patients: adequacy and impact on the outcome. Crit Care Med. 2003;31:462-7. [Medline] 30. Álvarez-Lerma F, Álvarez B, Rello J, Ruiz-Ferrón F, Luque P, Domínguez JM, et al, for the ADANN Study Group. Antibiotic de-escalation therapy (DT) for nosocomial pneumonia (NP) in ICU (ADANN study). 16th Annual Congress of the European Society of Intensive Care Medicine. Amsterdam. October 2003. Intensive Care Med. 2003;29 Supl. 1:S68 (Abstract 250). 31. Iregui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ, Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest. 2002;122:262-8. [Medline]
F Álvarez Lermaa
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital del Mar. Barcelona. España.
Servicio de información de DOYMA
Therapeutic de-escalation in critical patients: a new formulation of two old strategies
En los últimos años, es frecuente leer en la literatura médica relacionada con el tratamiento de infecciones graves la expresión "desescalada terapéutica". Así se identifica una nueva estrategia diseñada con la finalidad de optimizar la utilización de antibióticos en pacientes críticos. Las neumonías nosocomiales y las bacteriemias con intensa repercusión sistémica (sepsis grave o shock séptico) han sido los modelos de infección en los que se preconiza la aplicación de esta estrategia1-4 .
Los objetivos de la desescalada terapéutica son, en primer lugar, el de lograr una adecuada cobertura antibiótica con los antibióticos administrados de forma empírica y, en segundo lugar, disminuir la presión selectiva sobre la flora del paciente, así como sobre el ecosistema en el que éste permanece. Ambos objetivos no son nuevos, ya que se han incluido siempre en todas las guías o decálogos del buen uso de antibióticos5,6 . La originalidad de la nueva propuesta reside en la recomendación de utilizar en las terapias empíricas aquellos antibióticos que aseguren la máxima cobertura de la flora habitual de la infección tratada incluidos los patógenos multirresistentes, frente a los que los tratamientos más habituales no son normalmente apropiados. Ello, combinado con la obtención de muestras adecuadas de los focos de infección y el empleo de técnicas de laboratorio que mejoren el rendimiento de las muestras, permitiría identificar el patógeno responsable de la infección y ajustar el tratamiento en los primeros días, utilizando para ello los antibióticos más efectivos, de menor espectro, menos tóxicos y más económicos. De esta manera se limitaría la presión sobre la flora del paciente y de su entorno al mismo tiempo que se conseguiría la máxima cobertura empírica inicial.
El fundamento de la desescalada terapéutica se basa en los estudios que han demostrado la influencia de un tratamiento empírico inadecuado en la evolución de pacientes con infecciones graves, en especial neumonías nosocomiales y bacteriemias6-14 . La morbilidad, mortalidad cruda y/o mortalidad atribuida a la infección de aquellos pacientes que han recibido un tratamiento empírico inadecuado ha sido significativamente superior a la de aquellos que recibieron un tratamiento adecuado. Paralelamente se ha demostrado que para lograr la máxima cobertura terapéutica en las neumonías relacionadas con ventilación mecánica o en pacientes con shock séptico15,16 es necesario utilizar combinaciones de antibióticos. En estas combinaciones se recomienda la utilización de antibióticos que tradicionalmente se habían reservado para el tratamiento dirigido (glucopéptidos) o para el tratamiento de segunda elección o de rescate (carbapenémicos). Asimismo se han aportado nuevas evidencias que confirman el impacto de la utilización de los antibióticos en la aparición de flora emergente y en el desarrollo de cepas multirresistentes17-26 . La utilización juiciosa de los antibióticos y la limitación de su empleo han sido normas que se han recomendado en todas las guías terapéuticas para disminuir la aparición de patógenos multirresistentes, por lo que la rápida sustitución de aquellos antibióticos de mayor espectro o de acción más selectiva, preconizado por la estrategia de la desescalada terapéutica, limitaría este riesgo.
Las evidencias de la efectividad y/o coste-efectividad de esta estrategia son escasas. Los estudios realizados antes de la formulación teórica de dicha estrategia y que han incluido los principales elementos de la desescalada terapéutica se han desarrollado en poblaciones de pacientes muy diferentes y con objetivos muy variados27,28 . Así, Namias et al27 han analizado la aplicabilidad de la utilización de antibióticos de amplio espectro (imipenem/cilastatina más gentamicina) para el tratamiento empírico de la sepsis en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) quirúrgica y su impacto en la aparición de microorganismos resistentes. En su protocolo establecen la suspensión del tratamiento cuando los cultivos son negativos, o bien el ajuste de los antibióticos según los resultados de los cultivos. De los 183 tratamientos empíricos de sepsis que han evaluado suspendieron el tratamiento en un 25% de los casos, ajustaron el tratamiento según los cultivos en un 17%, siguieron el mismo tratamiento según los resultados de los cultivos en un 1% de los casos y se excedieron en el tratamiento inicial y no cumplieron su protocolo en el 43% de los casos. Estos autores no han encontrado diferencias en la selección de patógenos emergentes ( Candida spp.), como tampoco en el incremento de las resistencias de los patógenos habituales, en especial en Pseudomonas aeruginosa, cuyo perfil de sensibilidad mejora en comparación con un período previo de control.
Aoun et al28 evalúan el impacto de la utilización empírica de imipenem en pacientes no neutropénicos con cáncer en los que se diagnosticaban procesos infecciosos graves y en los que a las 72 horas, después de identificar los microorganismos, se les aleatorizó para seguir con el tratamiento inicial o con un tratamiento ajustado a los datos microbiológicos. Consiguen la identificación microbiológica del 77,2% de los pacientes incluidos y aleatorizan de acuerdo con su esquema terapéutico el 61,9% de ellos. Los pacientes que continuaron con el tratamiento inicial evolucionaron de forma favorable en el 88,5% de los casos frente al 72,1% de aquellos que modificaron los antibióticos de acuerdo con los hallazgos microbiológicos, siendo las diferencias estadísticamente significativas. No hubo diferencias en las superinfecciones por bacterias u hongos detectadas en ambos grupos de pacientes.
Más tarde, Ibrahim et al16 han evaluado la eficacia de la aplicación de una nueva guía terapéutica en las neumonías relacionadas con ventilación mecánica que incluía la administración empírica de tres antibióticos: imipenen/cilastatina, ciprofloxacino y vancomicina. Con esta estrategia ha aumentado el porcentaje de tratamiento empírico adecuado desde un 48% en un período previo hasta un 94,2% después de la aplicación del nuevo protocolo. Antes de las 48 horas retiraron un antibiótico en el 36,5% de los casos y dos en el 61,5%. Sin embargo en su estudio no han podido demostrar el impacto beneficioso del tratamiento empírico adecuado ya que no ha habido diferencias en la mortalidad cruda entre los dos períodos estudiados.
Leone et al29 han evaluado el impacto del tratamiento empírico adecuado en pacientes con shock séptico ingresados en UCI. Aunque la diversidad de infecciones incluidas impedían la utilización de una estrategia terapéutica inicial común, el 80% de los tratamientos han incluido dos o tres antibióticos. A las 72 horas, el 80% de los casos evaluables modificaron su tratamiento inicial, con desescalada en el 64% de los casos, ya sea en monoterapia con uno de los inicialmente administrados (42%), ya sea con antibióticos de espectro más reducido o menor coste (22%).
En nuestro país, en el año 1999 se diseñó un estudio prospectivo, multicéntrico y observacional, cuyo objetivo principal era analizar la efectividad y uso de recursos sanitarios asociados al esquema terapéutico de desescalada en pacientes con neumonía nosocomial tratados en UCI y describir la flora microbiológica emergente después del tratamiento30 . Durante un período de 16 meses se han incluido 258 pacientes con neumonía nosocomial en las 24 UCI participantes, a los que se inició el tratamiento de forma empírica con imipenem asociado de forma opcional con aminoglucósidos y/o glucopéptidos. En todos los casos, entre el tercer y quinto día de iniciado el tratamiento se evaluó la posibilidad de modificarlo en función de los resultados de los análisis microbiológicos (identificación de microorganismos y antibiograma) y la evolución clínica, con la intención de asignar un antibiótico de espectro más reducido (desescalada terapéutica) o continuar la terapia empírica inicial (imipenem-cilastatina). Entre los principales hallazgos de este estudio30 destacan la identificación de diferentes posibilidades terapéuticas además de las dos inicialmente propuestas: a) tratamiento desescalado, con simplificación del tratamiento basado en etiología y antibiograma; b) tratamiento no desescalado basado en etiología y antibiograma; c) tratamiento no desescalado a pesar de resultados (violación protocolo); d) tratamiento no desescalado por ausencia de etiología, y e) tratamiento no evaluable por antibióticos empíricos inadecuados en relación con la etiología o antibiograma de los microorganismos identificados. Las 244 neumonías nosocomiales evaluables en la visita de toma de decisión se han distribuido atendiendo a la opción terapéutica seguida, en: grupo a, 56 (23,0%) casos; grupo b, 14 (5,7%) casos; grupo c, 38 (15,6%) casos; grupo d, 113 (46,3%) casos y grupo e, 23 (9,4%) casos. Como puede observarse en este estudio sólo se ha llegado a una identificación microbiológica de seguridad en el 53,7% de los casos, pero además no ha sido posible aplicar un ajuste terapéutico dentro del esquema de desescalada a los pacientes con tratamiento empírico inicial inadecuado y a aquellos en los que no era posible de acuerdo con el antibiograma de los patógenos identificados en la infección. El análisis de la efectividad del tratamiento de cada una de las distintas opciones terapéuticas no ha mostrado diferencias significativas, incluso cuando se han comparado específicamente los casos dependiendo de si se ha aplicado correctamente la teoría de la desescalada, de si existía un diagnóstico etiológico de seguridad y de si se ha continuado el tratamiento con imipenem. Resultados semejantes se han observado en los estudios comentados anteriormente, en los que tampoco se han demostrado diferencias en la efectividad, con la excepción del estudio de Aoun et al28 que ha demostrado mayor eficacia en los casos en los que no se realizó el ajuste terapéutico y se mantuvo el tratamiento empírico inicial con imipenem. Por el contrario se ha demostrado, como en otros estudios6-14,31 , el impacto del tratamiento empírico inadecuado en la evolución, ya que los pacientes de dicho subgrupo han presentado una mayor mortalidad cruda y atribuida que el resto de pacientes. El uso de recursos valorado por el coste medio diario no ha presentado diferencia en los 5 subgrupos analizados, ni tampoco en los diferentes componentes analizados (tratamiento antibiótico, pruebas diagnósticas), sin embargo la estancia media en UCI del grupo en el que se realiza la desescalada terapéutica ha sido menor que la del resto de los grupos, por lo que el coste total del proceso fue menor en dicho grupo30 .
Como conclusión al análisis de los trabajos anteriores se puede afirmar que la estrategia de la desescalada terapéutica no puede generalizarse para su uso en los protocolos terapéuticos, de las infecciones diagnosticadas en los pacientes críticos ingresados en UCI. Sus principales limitaciones son:
1) Necesidad de una infraestructura favorable. En el supuesto de las neumonías nosocomiales la aplicabilidad depende de tres elementos básicos: a) la elección de los antibióticos empíricos, que se debe basar en un adecuado conocimiento de la epidemiología de cada UCI y en la presencia de factores de riesgo para seleccionar un patógeno multirresistente; b) la obtención de muestras respiratorias en las mejores condiciones (sin antibióticos o antes del cambio de antibióticos) y su procesamiento con técnicas cuantitativas, y c) el ajuste terapéutico antes de las 72 horas de iniciado el tratamiento empírico, al margen de la evolución clínica. Estas tres condiciones no son posibles de aplicar en la mayoría de UCI ya sea por la falta de medios para obtener muestras con alta especificidad (medios invasivos), por la ausencia de técnicas cuantitativas en los procesamientos del laboratorio de microbiología o por la resistencia de los médicos a modificar los tratamientos instaurados.
2) Ausencia de datos microbiológicos de seguridad. La falta de datos microbiológicos de seguridad en las neumonías nosocomiales es frecuente, en especial cuando se exige que las muestras respiratorias se obtengan con métodos invasivos o los análisis microbiológicos incluyan técnicas cuantitativas. La ausencia de datos microbiológicos de seguridad supone un problema no resuelto en la estrategia de la desescalada terapéutica.
3) Impacto en la flora endógena de los pacientes y de las UCI. No se conoce el impacto que el mantenimiento de esta estrategia puede tener sobre la flora endógena de los pacientes y su impacto en el ecosistema de las UCI. Los datos disponibles no demuestran diferencias en la selección de flora emergente multirresistente, aunque los estudios analizados no se han diseñado con ese objetivo y abarcaban períodos muy limitados de tiempo.
4) Tratamientos de rescate. Tampoco se ha resuelto cuál debe ser el tratamiento de rescate o la actitud terapéutica ante el fracaso clínico a pesar del amplio tratamiento empírico iniciado, en especial cuando no se dispone de resultados microbiológicos.
5) Resistencia a los cambios en el tratamiento inicial. Sorprende la actitud de los médicos responsables de los pacientes cuando deciden no desescalar el tratamiento antibiótico a pesar de disponer de datos microbiológicos que aconsejarían dicha opción. Los datos obtenidos en el estudio español30 permiten suponer que se trata de los pacientes más graves, ya que a pesar de ser tratados con antibióticos adecuados tienen una mayor mortalidad que los de otros grupos. Si bien no se han analizado las características clínicas de los pacientes en el día de la decisión clínica, no hay duda que la respuesta clínica al tratamiento instaurado es un factor que han tenido en cuenta los médicos para decidir desescalar o no el tratamiento empírico inicial.
Finalmente se concluye con un tópico utilizado cuando no hay suficiente información para tomar una decisión: son necesarios más estudios diseñados de forma específica para responder a las preguntas formuladas.
Conflicto de intereses. Los auto res no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.
Referencias Bibliográficas:
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Importante
Muy importante
-->1. Kollef M. Optimizing antibiotic therapy in the intensive care unit setting. Crit Care. 2001;5:189-95. [Medline] 2. Kollef MH. Hospital-acquired pneumonia and de-escalation of antimicrobial treatment. Crit Care Med. 2001;29:1473-5. [Medline] 3. Hoffken G, Niederman MS. Nosocomial pneumonia: the importance of a de-escalation strategy for antibiotic treatment of pneumonia in the ICU. Chest. 2002;122:2183-96. [Medline] 4. Kollef M. Appropriate empirical antibacterial therapy for nosocomial infections: getting it right the first time. Drugs. 2003; 63:2157-68. [Medline] 5. Álvarez-Lerma F, Palomar M, Grau S. Management of antimicrobial use in intensive care unit. Drugs. 2001;61:763-75. [Medline] 6. Álvarez-Lerma F, Palomar Martínez M. Decálogo de normas en la utilización de antibióticos en pacientes críticos. Med Intensiva. 2000;24:69-77. 7. Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C, Matera J, et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest. 1997;111:676-5. [Medline] 8. Álvarez-Lerma F. Modification of empiric treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med. 1996; 22:387-94. [Medline] 9. Kollef MH. Inadequate antimicrobial treatment: an important determinant of outcome for hospitalized patients. Clin Infect Dis. 2000;31 Supl:S131-8. 10. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest. 1999;115:462-74. [Medline] 11. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef HK. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient in the ICU setting. Chest. 2000;118: 146-55. [Medline] 12. Leibovici L, Shraga I, Drucker M, Konigsberger H, Samra Z, Pitlik SD. The benefit of appropriate empirical antibiotic treatment in patients with bloodstream infection. J Intern Med. 1998; 224:379-86. 13. Garnacho-Montero J, García-Garmendia JL, Barrero-Almodovar AE, Jiménez-Jiménez FJ, Perea-Paredes C, Ortiz-Leyba C. Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med. 2003;31:2807-8. [Medline] 14. Zaragoza R, Artero A, Camarena JJ, Sancho S, Gonzalez R, Nogueira JM. The influence of inadequate empirical antimicrobial treatment on patients with bloodstream infections in an intensive care unit. Clin Microbiol Infect. 2003;9:412-8. [Medline] 15. Trouillet JL, Chastre J, Vuagnat A, Joly-Guillou ML, Combaux D, Dombret MC, et al. Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria. Am J Resp Crit Care Med. 1998;157:531-9. [Medline] 16. Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, Schaiff R, Fraser VJ, Kollef MH. Experience with a clinical guidelines for the treatment of ventilador-associated pneumonia. Crit Care Med. 2001; 29:1109-15. [Medline] 17. McGowan JE Jr. Antimicrobial resistance in hospital organisms and its relation to antibiotic use. Rev Infect Dis. 1983;5: 1033-48. [Medline] 18. Rahal JJ, Urban C, Horn D, Freeman K, Segal-Maurer S, Maurer J, et al. Class restriction of cephalosporin use to control total cephalosporin resistance in nosocomial Klebsiella. JAMA. 1998;280:1233-7. [Medline] 19. Fridkin SK, Edwards JR, Tenover FC, Gaynes RP, McGowan JE Jr. Intensive Care Antimicrobial Resistance Epidemiology (ICARE) Project. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Hospitals. Antimicrobial resistance prevalence rates in hospital antibiograms reflect prevalence rates among pathogens associated with hospital-acquired infections. Clin Infect Dis. 2001;33:324-30. [Medline] 20. Fridkin SK, Edwards JR, Courval JM, Hill H, Tenover FC, Lawton R, et al. Intensive Care Antimicrobial Resistance Epidemiology (ICARE) Project. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Hospitals. The effect of vancomycin and third-generation cephalosporins on prevalence of vancomycin-resistant enterococci in 126 U.S. adult intensive care unit. Ann Intern Med. 2001;7:173-83. 21. Weber DJ, Raasch R, Rutala WA. Nosocomial infections in the ICU: the growing importance of antibiotic-resistant pathogens. Chest. 1999;115 Supl 3:34-41. 22. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in medical intensive care units in the United-States National Nosocomial Infections Surveillance System. Crit Care Med. 1999;27:887-92. [Medline] 23. Fierobe L, Lucet JC, Decre D, Muller-Serieys C, Deleuze A, Joly-Guillou ML, et al. An outbreak of imipenem-resistant Acinetobacter baumannii in critically ill surgical patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22:35-40. [Medline] 24. Gardiner D, Murphey S, Ossman E, Jungkind D. Prevalence and acquisition of vancomycin-resistant enterococci in a medical intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:466-8. [Medline] 25. Silvestri L, Milanese M, Oblach L, Fontana F, Gregpro D, Guerra R, et al. Enteral vancomycin to control methicillin-resistant Staphylococcus aureus outbreak in mechanically ventilated patients. Am J Infect Control. 2002;30:391-9. [Medline] 26. Bert F, Maubec E, Bruneau B, Berry P, Lambert-Zechovsky N. Multi-resistant Pseudomonas aeruginosa outbreak associated with contaminated tap water in a neurosurgery intensive care unit. J Hosp Infect. 1998;39:53-62. [Medline] 27. Namias N, Harvill S, Ball S, McKenny MG, Salomone JP, Sleeman D, et al. Empiric therapy of sepsis in the Surgical Intensive Care Unit with broad-spectrum antibiotics for 72 hours does not lead to the emergence of resistant bacteria. J Trauma Injury Infect Crit Care. 1998;45:887-91. 28. Aoun M, Crokaert F, Paesmans M, Autier P, Klastersky J. Imipenem versus targeted therapy in cancer patients. Int J Antimicrob Agents. 1998;10:263-70. [Medline] 29. Leone M, Bourgoin A, Cambon S, Dubuc M, Albanese J, Martin C. Empirical antimicrobial therapy of septic shock patients: adequacy and impact on the outcome. Crit Care Med. 2003;31:462-7. [Medline] 30. Álvarez-Lerma F, Álvarez B, Rello J, Ruiz-Ferrón F, Luque P, Domínguez JM, et al, for the ADANN Study Group. Antibiotic de-escalation therapy (DT) for nosocomial pneumonia (NP) in ICU (ADANN study). 16th Annual Congress of the European Society of Intensive Care Medicine. Amsterdam. October 2003. Intensive Care Med. 2003;29 Supl. 1:S68 (Abstract 250). 31. Iregui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ, Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest. 2002;122:262-8. [Medline]
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