DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHRONIC HEPATITIS C INFECTION
Overview
The hepatitis C virus (HCV) is a major public health problem and a leading cause of death from liver disease in the United States. Although generally benign in its acute presentation, in more than 70% of patients, HCV infection tends to become chronic, at which stage it can induce end-stage liver disease and hepatocellular carcinoma. Thorough investigation of chronic hepatitis is of vital importance to discover the cause of liver inflammation, assess its severity, and plan treatment. The diagnosis, staging, and treatment of HCV infection according to the most recent studies and recommendations are discussed here.
Diagnosis of HCV infection
Tests for diagnosis of HCV are divided into serologic and molecular assays.
Serologic assays include the screening tests for antibodies to HCV and supplemental antibody testing. The enzyme immunoassay (EIA) and the enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) are the 2 most commonly used screening tests for HCV antibodies. The positive predictive value of ELISA depends on the patient being tested; it is greater than 95% in patients at high risk for HCV infection and only 50-61% in patients at low risk. Three generations of EIA testing have been developed. In addition to its ease of use, low variability, and relatively low cost, the newer generations of EIA have added HCV antigens in the test, increasing its sensitivity and specificity. In certain patient populations, mostly in immunosuppressed patients and patients on long-term hemodialysis, an expression of antibody to HCV may be lacking. ELISA testing may also fail to detect HCV in 2-5% of patients. Supplemental testing using the recombinant immunoblot assay helps to confirm positive values and may also help to resolve the false-positive EIA results. Molecular assays testing for HCV RNA are replacing the use of supplemental tests.
Molecular assays are divided into qualitative, quantitative, and genotype tests. Qualitative tests sensitively detect the HCV RNA in the patient’s blood serum. It can be detected by polymerase chain reaction (PCR) or by transcription-mediated amplification. Quantitative tests are used for quantifying HCV RNA viral load before, during, and after treatment. Target amplification methods, such as quantitative PCR, and signal amplification technologies, such as branched DNA assay, are used.
Genotype testing is of vital importance in patients with chronic HCV infection. It can be performed by direct sequence analysis, by reverse hybridization to genotype-specific oligonucleotide probes, or by restriction fragment length polymorphisms. HCV has 6 major genotypes. The exact genotype should be determined in all persons infected with HCV prior to treatment in order to determine the duration of therapy and the likelihood of response. To diagnose HCV infection, the patient is initially screened for antibodies to HCV. In patients with positive antibodies to HCV or potentially false-negative test results, the diagnosis is confirmed with HCV RNA tests. Genotype testing is an important next step to determine the duration of therapy and to predict the response to treatment. A liver biopsy provides the most accurate estimation of the severity of tissue damage and is indicated when results would influence whether treatment is recommended. A biopsy is not mandatory in order to initiate treatment. Tests to detect fibrosis look promising and may also be an alternative to liver biopsy in the future, but they are currently used only for drug trials.
Pathologic classification of chronic HCV infection
The old qualitative classification of chronic hepatitis has now been replaced by newer, semiquantitative scoring systems. In general, the 2 histologic features used for semiquantitative classification are the degree of inflammation and hepatocyte necrosis (activity) and the hepatic response (fibrosis). Each classification system has advantages and disadvantages and, at present, none uses all the clinical, etiologic, and histologic information available. The METAVIR scoring system and the Ishak grading system have received the greatest attention. The choice of the scoring system depends on its intended use (ie, clinical work or research purposes). For routine reporting and clinical follow-up, simpler systems, such as the METAVIR scoring system, could be used. More detailed systems, such as the Ishak system, are more suitable for research purposes. The METAVIR and Ishak systems are detailed in the table below.
Comparison of the METAVIR and Ishak systems
Stage
METAVIR System
Ishak System
0
No fibrosis
No fibrosis
1
Periportal fibrosis expansion
Fibrous expansion of some portal areas, with or without short fibrous septae
2
P-P septae >1 septum
Fibrous expansion of most portal areas, with or without short fibrous septae
3
P-C septae
Fibrous expansion of most portal areas with occasional P-P bridging
4
Cirrhosis
Fibrous expansion of portal areas with marked bridging (P-P or P-C)
5
Marked bridging (P-P or P-C) with occasional nodules (incomplete cirrhosis)
6
CirrhosisP-P: portal-portal; P-C: portal-central
Treatment of chronic HCV infection
The approval of the pegylated forms of interferon (alfa-2a and alfa-2b) led to an improvement in the treatment of chronic hepatitis C. In combination with ribavirin, both forms of pegylated interferon produce a sustained virologic response 7-12% higher than regular interferon combined with ribavirin. Pegylated forms of interferon combined with ribavirin are the new standard of care for previously untreatable patients with chronic hepatitis C. The duration of therapy and dose of ribavirin are determined by the patient’s HCV genotype, which is the single most important pretreatment predictor of response. Patients with genotype 1 should receive treatment with peginterferon and ribavirin (1000 or 1200 mg/d based on weight) for 48 weeks. Patients with genotype 2 or 3 should receive 24 weeks of therapy of peginterferon and a lower dose of ribavirin (800 mg/d). Until further guidelines are established for the treatment of other HCV genotypes (4, 5, or 6), therapy similar to that of genotype 1 is suggested. Peginterferon monotherapy for 48 weeks may be considered for patients with contraindications to ribavirin therapy, although the response rate to monotherapy is likely to be lower than the response rate to combination therapy.
Treatment of patients with HCV-HIV co-infection
The development of highly active antiretroviral therapy (HAART) and the resulting increased survival rate of patients with HIV have led to an increase in HCV-induced liver disease among patients co-infected with HIV and HCV. HIV has been shown to accelerate progression of HCV-related liver disease and mortality. HCV infection may worsen the prognosis of HIV infection and decrease the rate of CD4 recovery on antiretroviral therapy.
Initially, HAART is used before HCV treatment is initiated to stabilize the CD4 count in patients who are co-infected. In certain cases, including patients with an intact immune system (ie, high CD4 counts and no history of opportunistic infections) and patients with advanced liver disease, treatment of HCV may be initiated first to reduce hepatotoxicity for the treatment of HIV. Treatment with pegylated interferon and ribavirin is usually offered to patients with a CD4 cell count greater than 200/µL.
In patients with preexisting liver disease, transaminase levels should be monitored every 2 weeks initially, then monthly (once stabilized). Regular liver biopsies are also needed to monitor inflammation and fibrosis. Side effects tend to be more severe in patients with preexisting liver disease; therefore, these patients should be monitored closely for therapy compliance. Upon completion of therapy, patients demonstrated better tolerance to HAART and slower progression of liver damage.
Important studies
A comparative analysis of the old qualitative classification of chronic hepatitis and the newer semiquantitative scoring systems was performed by Okafor et al. A good statistical correlation was found among the semiquantitative scoring systems. This study has important implications in comparison of results of therapeutic trials using any of the 5 studied semiquantitative scoring systems. Also, the analysis makes it possible to compare biopsied specimens from patients with chronic hepatitis from different centers where any of those 5 semiquantitative scoring systems are used. Three important studies in 2004 supported the use of peginterferon in combination with ribavirin in patients co-infected with HCV and HIV. Torriani et al and Carrat et al showed the superiority of peginterferon alfa-2a and peginterferon alfa-2b, respectively, when combined with ribavirin as compared to the combination of standard interferon and ribavirin in patients with chronic hepatitis C who were co-infected with HIV. A study by Chung et al that supports these findings showed, interestingly, a histologic improvement in 35% of subjects with no virologic response who underwent liver biopsy procedures.
Future directions
Despite recent advances, improvement in the prevention, diagnosis, and treatment of HCV infection remains necessary. Prevention is of vital importance, given the chronicity of the disease and the asymptomatic onset of acute infection. Stricter strategies to screen and identify infected persons need to be in place. A prophylactic vaccine may result in better control of this epidemic.
Future research efforts also need to focus on providing better treatment options for patients with HCV. Newer treatments must be more tolerable, more efficacious, cost effective, and available to all patients.More studies comparing efficacy, safety, and side effects of peginterferon alfa-2a and peginterferon alfa-2b need to be conducted, taking into consideration special patient populations such as patients co-infected with HCV and HIV.
References
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Chung RT, Andersen J, Volberding P,et al. Peginterferon Alfa-2a plus Ribavirin versus Interferon Alfa-2a plus Ribavirin for Chronic Hepatitis C in HIV-Co-infected Persons. N Engl J Med 2004;351:451-9.
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Saadeh S, Davis GL. The evolving treatment of chronic hepatitis C: where we stand a decade out. Clev Clin J Med. 2004 May;71 Suppl 3:S3-7.
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Identificados dos marcadores sanguíneos del riesgo de ictus en personas de mediana edad
Identificados dos marcadores sanguíneos del riesgo de ictus en personas de mediana edad Se trata de la proteína C reactiva y de la enzima fosfolipasa A2 asociada a lipoproteína (Lp-PLA2).
Sus niveles elevados se asocian a un mayor riesgo cerebrovascularJano On-line29/11/2005 09:46
Investigadores del Baylor College of Medicine de Houston (Estados Unidos) han descubierto que, junto con los factores de riesgo tradicionales como la diabetes, la hipertensión, la edad y la raza, una enzima y una proteína descubiertas en la sangre podrían ayudar a identificar a las personas de mediana edad con mayor riesgo de ictus isquémico. Las conclusiones del estudio se publican en "Archives of Internal Medicine".
Los expertos explican que casi la tercera parte de los ictus se producen en personas menores de 65 años. La medida de indicadores inflamatorios identifica a individuos bajo un mayor riesgo de ictus isquémico.
Examinaron niveles de dos indicadores inflamatorios, la proteína C reactiva (PCR) y la enzima fosfolipasa A2 asociada a lipoproteína (Lp-PLA2), para determinar si eran predictivos de un mayor riesgo de ictus.
Los investigadores dirigieron un estudio sobre el riesgo de aterosclerosis en el que participaron 12.762 varones y mujeres de mediana edad sanos a los que se hizo un seguimiento de 6 años. El tamaño de la muestra final del análisis fue de 960 participantes, de los que 194 experimentaron un ictus isquémico.
Los autores informan de que los niveles de Lp-PLA2 y PCR fueron superiores en los participantes de mediana edad que habían experimentado posteriormente un ictus isquémico.
Concluyen que los niveles de Lp-PLA2 y PCR podrían ser complementarios a los factores tradicionales de riesgo para identificar a individuos de mediana edad con un mayor riesgo de ictus.
Según los autores, futuros estudios deben determinar si la inhibición selectiva de Lp-PLA2 o la reducción y/o inhibición de la PCR reducen el ictus isquémico y si las estatinas y/o los fibratos, dos tipos de fármacos que disminuyen el colesterol, son más eficaces para la prevención del ictus en pacientes con elevados niveles de Lp-PLA2. Archives of Internal Medicine 2005;165:2479-2484
Sus niveles elevados se asocian a un mayor riesgo cerebrovascularJano On-line29/11/2005 09:46
Investigadores del Baylor College of Medicine de Houston (Estados Unidos) han descubierto que, junto con los factores de riesgo tradicionales como la diabetes, la hipertensión, la edad y la raza, una enzima y una proteína descubiertas en la sangre podrían ayudar a identificar a las personas de mediana edad con mayor riesgo de ictus isquémico. Las conclusiones del estudio se publican en "Archives of Internal Medicine".
Los expertos explican que casi la tercera parte de los ictus se producen en personas menores de 65 años. La medida de indicadores inflamatorios identifica a individuos bajo un mayor riesgo de ictus isquémico.
Examinaron niveles de dos indicadores inflamatorios, la proteína C reactiva (PCR) y la enzima fosfolipasa A2 asociada a lipoproteína (Lp-PLA2), para determinar si eran predictivos de un mayor riesgo de ictus.
Los investigadores dirigieron un estudio sobre el riesgo de aterosclerosis en el que participaron 12.762 varones y mujeres de mediana edad sanos a los que se hizo un seguimiento de 6 años. El tamaño de la muestra final del análisis fue de 960 participantes, de los que 194 experimentaron un ictus isquémico.
Los autores informan de que los niveles de Lp-PLA2 y PCR fueron superiores en los participantes de mediana edad que habían experimentado posteriormente un ictus isquémico.
Concluyen que los niveles de Lp-PLA2 y PCR podrían ser complementarios a los factores tradicionales de riesgo para identificar a individuos de mediana edad con un mayor riesgo de ictus.
Según los autores, futuros estudios deben determinar si la inhibición selectiva de Lp-PLA2 o la reducción y/o inhibición de la PCR reducen el ictus isquémico y si las estatinas y/o los fibratos, dos tipos de fármacos que disminuyen el colesterol, son más eficaces para la prevención del ictus en pacientes con elevados niveles de Lp-PLA2. Archives of Internal Medicine 2005;165:2479-2484
Nueva definición de microalbuminuria para sujetos hipertensos
Un reciente informe señala que una excreción urinaria nocturna que supere los 5 ug/min se podría considerar un predictor de enfermedad cardiaca coronaria en la población general.
El objetivo de este estudio fue confirmar esta observación en una población de individuos hipertensos.
La microalbuminuria hace tiempo que ha sido definida como la excreción de albúmina entre 20 y 200 ug/min (o 15 a 150 ug/min durante la noche).
Sin embargo, en el Tercer estudio de corazón en la ciudad de Copenhague que tuvo lugar entre 1992 y 1994 con 1.734 hombres y mujeres de 30 a 70 años con hipertensión, pero sin historia de enfermedad coronaria se le recolectaron muestras de orina durante toda la noche. Posteriormente, estos casos se siguieron prospectivamente mediante registros hasta el año 2000 con respecto a enfermedad coronaria y hasta el año 2004 con respecto a muerte.
Durante este seguimiento fueron registrados 123 incidentes de afección coronaria y 308 muertes. Los incidentes coronarios ocurrieron en:
11 % de sujetos con una excreción urinaria de 5 ug/min
5 % de sujetos con excreción urinaria < a 5 ug/min (P< 0.001)
de modo similar la mortalidad acumulada fue 28 % versus 13 % (P<0.001)
Los riesgos relativos de enfermedad coronaria y muerte asociados con una excreción urinaria de albúmina 5 ug/min fueron de 2.0 (1.4 a 2.9; P< 0.001) y 1.9 (1.5 a 2.3; P< 0.001), respectivamente, después de ajustarse por edad, sexo, nivel de presión arterial, consumo de drogas hipertensivas, diabetes, clearence de creatinina, hábito de fumar, niveles de lipoproteínas e índice de masa corporal.
La conclusión del estudio avala una nueva definición de microalbuminuria como la excreción urinaria de albúmina por encima de 5 ug/min. Y sugiere que en el futuro la medición de la microalbuminuria se deba incluir como contribución al riesgo en individuos hipertenso.
Referencia: Klaus Peder Klausen; Henrik Scharling; Gorm Jensen; Jan Skov Jensen Association with incident coronary disease and death. Hypertension 2005;46:33
El objetivo de este estudio fue confirmar esta observación en una población de individuos hipertensos.
La microalbuminuria hace tiempo que ha sido definida como la excreción de albúmina entre 20 y 200 ug/min (o 15 a 150 ug/min durante la noche).
Sin embargo, en el Tercer estudio de corazón en la ciudad de Copenhague que tuvo lugar entre 1992 y 1994 con 1.734 hombres y mujeres de 30 a 70 años con hipertensión, pero sin historia de enfermedad coronaria se le recolectaron muestras de orina durante toda la noche. Posteriormente, estos casos se siguieron prospectivamente mediante registros hasta el año 2000 con respecto a enfermedad coronaria y hasta el año 2004 con respecto a muerte.
Durante este seguimiento fueron registrados 123 incidentes de afección coronaria y 308 muertes. Los incidentes coronarios ocurrieron en:
11 % de sujetos con una excreción urinaria de 5 ug/min
5 % de sujetos con excreción urinaria < a 5 ug/min (P< 0.001)
de modo similar la mortalidad acumulada fue 28 % versus 13 % (P<0.001)
Los riesgos relativos de enfermedad coronaria y muerte asociados con una excreción urinaria de albúmina 5 ug/min fueron de 2.0 (1.4 a 2.9; P< 0.001) y 1.9 (1.5 a 2.3; P< 0.001), respectivamente, después de ajustarse por edad, sexo, nivel de presión arterial, consumo de drogas hipertensivas, diabetes, clearence de creatinina, hábito de fumar, niveles de lipoproteínas e índice de masa corporal.
La conclusión del estudio avala una nueva definición de microalbuminuria como la excreción urinaria de albúmina por encima de 5 ug/min. Y sugiere que en el futuro la medición de la microalbuminuria se deba incluir como contribución al riesgo en individuos hipertenso.
Referencia: Klaus Peder Klausen; Henrik Scharling; Gorm Jensen; Jan Skov Jensen Association with incident coronary disease and death. Hypertension 2005;46:33
Reducing Laboratory Turnaround Time Outliers Can Reduce Emergency Department Patient Length of Stay
Reducing Laboratory Turnaround Time Outliers Can Reduce Emergency Department Patient Length of Stay
Lorne L. Holland, MD; Linda L. Smith; Kenneth E. Blick, PhD
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
CAPITULO BIOQUIMICO
Abstract and Introduction
Abstract
Poor core laboratory performance that causes delays in diagnosis and treatment is an impediment to optimal patient care, particularly in high-volume patient care areas such as the emergency department (ED). To evaluate the impact of laboratory performance on patient care outcomes, we obtained data from 11 hospitals related to laboratory test turnaround time (TAT) parameters and ED patient throughput.
We observed that the average length of stay (LOS) in the ED correlated significantly with the percentage of total laboratory outliers (R2 = 0.75; P < .01) and to a lesser extent the TAT means (R2 = 0.66; P < .01). Furthermore, improvements in laboratory performance during the study were associated with concurrent decreases in ED LOS.
Although in the past, laboratories have focused on TAT means for performance assessment, our observations suggest that a more appropriate method of benchmarking might be to aggressively set clinically driven TAT targets and assess performance as the percentage of results achieving this goal.
Introduction
It has been observed that faster interventions generally are associated with better outcomes for patients.[1,2] Moreover, the emergency department (ED) length of stay (LOS) correlates with additional inpatient LOS,[3,4] suggesting initial delays in diagnosis and management in the ED continue to have repercussions even after the patient has been admitted. Because 60% to 70% of the objective information on the patient\'s chart is laboratory information, it follows that delays in reporting laboratory results would cause a concomitant delay in the diagnosis and management of patients.
The influence of rapidly available laboratory data on the efficient diagnosis and management of patients in the ED has been reported for satellite laboratory and point-of-care testing.[5-7] However, these studies focused only on improvements in the ED LOS owing to the addition of ED point-of-care testing with no attention given to potential effects of core laboratory testing on the ED LOS. Therefore, to study the relationship of core laboratory testing perfor-mance and ED LOS, we measured turnaround time (TAT) means and percentages of TAT outliers in 11 hospitals for tests commonly used by the ED, including CBC count, electrolytes, cardiac markers, and urinalysis. Previous studies had suggested that TAT means and frequency of outliers were useful tools for assessment of laboratory perfor-mance[8,9]; however, neither of these reports included patient outcome data. Hence, the focus of this study was to address the issues of the direct impact of core laboratory perfor-mance on ED LOS and which laboratory TAT metric is the best indicator in terms of ED LOS.
Materials and Methods
Laboratory TAT Data
We measured the laboratory received to verified TAT means and TAT outlier percentages (OPs) in 11 community hospitals from November 2003 through July 2004. We measured TATs for basic and comprehensive metabolic panels, troponin I, CBC count, and urinalysis. Outliers were defined as more than 30 minutes for a CBC count, more than 40 minutes for chemistry mea-surements, more than 60 minutes for troponin I measurement, and more than 30 minutes for a urinalysis. We also measured the ED patient lengths of stay in these hospitals. All 11 hospitals used the same chemistry analyzer (Dade Dimension RxL, Dade, Deerfield, IL) for chemistry and cardiac testing; in hematology, different instruments were used (Abbott Cell-DYN, Abbott, Abbott Park, IL; Coulter, Beckman Coulter, Brea, CA); and for urinalysis, the Roche Criterion (Roche, Indianapolis, IN) strip reader was used.
Database Creation
For information technology, all hospitals included used the Meditech Version 4.9.1 (Meditech, Westwood, MA) for obtaining laboratory TAT and ED patient LOS data. For database processing, raw data from the Meditech hospital information system were downloaded as text files into Microsoft Excel (Microsoft, Redmond, WA) with subsequent transfer of these data into a Microsoft Access database for analysis. Before transfer to the Access database, data from the different hospitals were standardized by removing obvious inaccuracies such as zero values for TAT and TAT results that were clearly cancellations or add-on tests.
Calculations and Statistics
Final tabulations of TAT outlier percentages and TAT means were performed in Access with report generation, including charts and graphs, created in Excel. Statistical calculations were performed using Microsoft Excel.
Materials and Methods
Laboratory TAT Data
We measured the laboratory received to verified TAT means and TAT outlier percentages (OPs) in 11 community hospitals from November 2003 through July 2004. We measured TATs for basic and comprehensive metabolic panels, troponin I, CBC count, and urinalysis. Outliers were defined as more than 30 minutes for a CBC count, more than 40 minutes for chemistry mea-surements, more than 60 minutes for troponin I measurement, and more than 30 minutes for a urinalysis. We also measured the ED patient lengths of stay in these hospitals. All 11 hospitals used the same chemistry analyzer (Dade Dimension RxL, Dade, Deerfield, IL) for chemistry and cardiac testing; in hematology, different instruments were used (Abbott Cell-DYN, Abbott, Abbott Park, IL; Coulter, Beckman Coulter, Brea, CA); and for urinalysis, the Roche Criterion (Roche, Indianapolis, IN) strip reader was used.
Results
The hospitals included in this study ranged in size from 90 to 380 beds with annual ED volumes of 23,000 to 45,000 patients and 35,000 to 74,000 annual ED laboratory test orders
CBC count - TAT were: best :6 min; average::10 min; worst:12 min
Cardiac panel - TAT were: best:28 min;average:37 min; worst: 41 min
After improvement
CBC count - TAT were: best :0.9 min; average::2.5 min; worst:4.8 min
Cardiac panel - TAT were: best:1.8 min;average:5 min; worst: 8.1min
Changes in the emergency department (ED) length of stay (LOS) in relation to the percentage of laboratory turnaround time (TAT) outliers (July /05) were to 4Hs10 min to 3Hs 02 min
Discussion
For years, clinical laboratories have judged overall quality of services using mean TATs measured in minutes. However, TAT means vary greatly based on individual hospitals and the type of test under consideration. At the same time, the TAT OP varied even more between hospitals . To complicate matters further, shows that TAT means are not related consistently to the TAT OP among the 11 hospitals studied. For example, hospitals 6 through 9 show comparable TAT means but vary markedly in terms of the TAT OP.
We observed a significant relationship between the TAT OP and ED LOS ( Table 1 ). The regression equation suggests that for each 1-point increase in the TAT OP, the additional patient wait time in the ED is approximately 7 minutes. Extrapolation revealed that as the TAT OP approaches zero, the ED LOS should approximate 160 minutes. These assumptions will hold true only when the laboratory is the rate-limiting factor in the ED LOS. Although this typically is the case, in certain situations, the laboratory test TAT conceivably would not be a bottleneck for ED throughput.
Adding further strength to observed correlation between the ED LOS and TAT OP is the dynamic relationship , workflow improvements in 1 community hospital improved the TAT OP with concomitant decreases in the ED LOS. The ED LOS was reduced from 4.1 to 3.2 hours as the laboratory TAT OP decreased from 14.4% to 4.9%. By using the preceding regression formula, the projected decrease in the ED LOS for this amount of improvement in the TAT OP is 67 minutes, which compares favorably with the observed decrease of 55 minutes.
Conclusions
The TAT OP has a direct and significant relationship with patient wait times in the ED. Moreover, our findings indicate that improvement in core laboratory TAT OP will reduce ED patient LOS substantially. In addition, we found that the older methods for monitoring laboratory performance using test TAT means are not particularly useful in assessing the laboratory\'s impact on patient care. We conclude that the laboratory has a clear and significant role in the effective practice of real-time, evidence-based medicine in the critical care setting.
Am J Clin Pathol. 2005;125(5):672-674
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
http://www.sati.org.ar
Lorne L. Holland, MD; Linda L. Smith; Kenneth E. Blick, PhD
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
CAPITULO BIOQUIMICO
Abstract and Introduction
Abstract
Poor core laboratory performance that causes delays in diagnosis and treatment is an impediment to optimal patient care, particularly in high-volume patient care areas such as the emergency department (ED). To evaluate the impact of laboratory performance on patient care outcomes, we obtained data from 11 hospitals related to laboratory test turnaround time (TAT) parameters and ED patient throughput.
We observed that the average length of stay (LOS) in the ED correlated significantly with the percentage of total laboratory outliers (R2 = 0.75; P < .01) and to a lesser extent the TAT means (R2 = 0.66; P < .01). Furthermore, improvements in laboratory performance during the study were associated with concurrent decreases in ED LOS.
Although in the past, laboratories have focused on TAT means for performance assessment, our observations suggest that a more appropriate method of benchmarking might be to aggressively set clinically driven TAT targets and assess performance as the percentage of results achieving this goal.
Introduction
It has been observed that faster interventions generally are associated with better outcomes for patients.[1,2] Moreover, the emergency department (ED) length of stay (LOS) correlates with additional inpatient LOS,[3,4] suggesting initial delays in diagnosis and management in the ED continue to have repercussions even after the patient has been admitted. Because 60% to 70% of the objective information on the patient\'s chart is laboratory information, it follows that delays in reporting laboratory results would cause a concomitant delay in the diagnosis and management of patients.
The influence of rapidly available laboratory data on the efficient diagnosis and management of patients in the ED has been reported for satellite laboratory and point-of-care testing.[5-7] However, these studies focused only on improvements in the ED LOS owing to the addition of ED point-of-care testing with no attention given to potential effects of core laboratory testing on the ED LOS. Therefore, to study the relationship of core laboratory testing perfor-mance and ED LOS, we measured turnaround time (TAT) means and percentages of TAT outliers in 11 hospitals for tests commonly used by the ED, including CBC count, electrolytes, cardiac markers, and urinalysis. Previous studies had suggested that TAT means and frequency of outliers were useful tools for assessment of laboratory perfor-mance[8,9]; however, neither of these reports included patient outcome data. Hence, the focus of this study was to address the issues of the direct impact of core laboratory perfor-mance on ED LOS and which laboratory TAT metric is the best indicator in terms of ED LOS.
Materials and Methods
Laboratory TAT Data
We measured the laboratory received to verified TAT means and TAT outlier percentages (OPs) in 11 community hospitals from November 2003 through July 2004. We measured TATs for basic and comprehensive metabolic panels, troponin I, CBC count, and urinalysis. Outliers were defined as more than 30 minutes for a CBC count, more than 40 minutes for chemistry mea-surements, more than 60 minutes for troponin I measurement, and more than 30 minutes for a urinalysis. We also measured the ED patient lengths of stay in these hospitals. All 11 hospitals used the same chemistry analyzer (Dade Dimension RxL, Dade, Deerfield, IL) for chemistry and cardiac testing; in hematology, different instruments were used (Abbott Cell-DYN, Abbott, Abbott Park, IL; Coulter, Beckman Coulter, Brea, CA); and for urinalysis, the Roche Criterion (Roche, Indianapolis, IN) strip reader was used.
Database Creation
For information technology, all hospitals included used the Meditech Version 4.9.1 (Meditech, Westwood, MA) for obtaining laboratory TAT and ED patient LOS data. For database processing, raw data from the Meditech hospital information system were downloaded as text files into Microsoft Excel (Microsoft, Redmond, WA) with subsequent transfer of these data into a Microsoft Access database for analysis. Before transfer to the Access database, data from the different hospitals were standardized by removing obvious inaccuracies such as zero values for TAT and TAT results that were clearly cancellations or add-on tests.
Calculations and Statistics
Final tabulations of TAT outlier percentages and TAT means were performed in Access with report generation, including charts and graphs, created in Excel. Statistical calculations were performed using Microsoft Excel.
Materials and Methods
Laboratory TAT Data
We measured the laboratory received to verified TAT means and TAT outlier percentages (OPs) in 11 community hospitals from November 2003 through July 2004. We measured TATs for basic and comprehensive metabolic panels, troponin I, CBC count, and urinalysis. Outliers were defined as more than 30 minutes for a CBC count, more than 40 minutes for chemistry mea-surements, more than 60 minutes for troponin I measurement, and more than 30 minutes for a urinalysis. We also measured the ED patient lengths of stay in these hospitals. All 11 hospitals used the same chemistry analyzer (Dade Dimension RxL, Dade, Deerfield, IL) for chemistry and cardiac testing; in hematology, different instruments were used (Abbott Cell-DYN, Abbott, Abbott Park, IL; Coulter, Beckman Coulter, Brea, CA); and for urinalysis, the Roche Criterion (Roche, Indianapolis, IN) strip reader was used.
Results
The hospitals included in this study ranged in size from 90 to 380 beds with annual ED volumes of 23,000 to 45,000 patients and 35,000 to 74,000 annual ED laboratory test orders
CBC count - TAT were: best :6 min; average::10 min; worst:12 min
Cardiac panel - TAT were: best:28 min;average:37 min; worst: 41 min
After improvement
CBC count - TAT were: best :0.9 min; average::2.5 min; worst:4.8 min
Cardiac panel - TAT were: best:1.8 min;average:5 min; worst: 8.1min
Changes in the emergency department (ED) length of stay (LOS) in relation to the percentage of laboratory turnaround time (TAT) outliers (July /05) were to 4Hs10 min to 3Hs 02 min
Discussion
For years, clinical laboratories have judged overall quality of services using mean TATs measured in minutes. However, TAT means vary greatly based on individual hospitals and the type of test under consideration. At the same time, the TAT OP varied even more between hospitals . To complicate matters further, shows that TAT means are not related consistently to the TAT OP among the 11 hospitals studied. For example, hospitals 6 through 9 show comparable TAT means but vary markedly in terms of the TAT OP.
We observed a significant relationship between the TAT OP and ED LOS ( Table 1 ). The regression equation suggests that for each 1-point increase in the TAT OP, the additional patient wait time in the ED is approximately 7 minutes. Extrapolation revealed that as the TAT OP approaches zero, the ED LOS should approximate 160 minutes. These assumptions will hold true only when the laboratory is the rate-limiting factor in the ED LOS. Although this typically is the case, in certain situations, the laboratory test TAT conceivably would not be a bottleneck for ED throughput.
Adding further strength to observed correlation between the ED LOS and TAT OP is the dynamic relationship , workflow improvements in 1 community hospital improved the TAT OP with concomitant decreases in the ED LOS. The ED LOS was reduced from 4.1 to 3.2 hours as the laboratory TAT OP decreased from 14.4% to 4.9%. By using the preceding regression formula, the projected decrease in the ED LOS for this amount of improvement in the TAT OP is 67 minutes, which compares favorably with the observed decrease of 55 minutes.
Conclusions
The TAT OP has a direct and significant relationship with patient wait times in the ED. Moreover, our findings indicate that improvement in core laboratory TAT OP will reduce ED patient LOS substantially. In addition, we found that the older methods for monitoring laboratory performance using test TAT means are not particularly useful in assessing the laboratory\'s impact on patient care. We conclude that the laboratory has a clear and significant role in the effective practice of real-time, evidence-based medicine in the critical care setting.
Am J Clin Pathol. 2005;125(5):672-674
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
http://www.sati.org.ar
Papel de la Homocisteína en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
CAPITULO BIOQUIMICO
Papel de la Homocisteína en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Dres. Danese S, Sgambato A, Papa A y colaboradores
El aumento de homocisteína podría desempeñar un papel patogénico; por esta razón podría ser de utilidad el tratamiento con ácido fólico.
Desarrollo
La homocisteína es un aminoácido no esencial que contiene azufre producido por la transaminación de la metionina de la dieta. Los niveles plasmáticos elevados de homocisteína parecen desempeñar un papel crítico en la fisiopatología de varios trastornos inflamatorios y vasculares, incluidos la aterosclerosis, el lupus, la esclerosis múltiple y la artritis reumatoidea. Respecto de la aterosclerosis, la homocisteína es una molécula inflamatoria que induce daño endotelial, deterioro de la dilatación arterial mediada por flujo e inflamación vascular.
Los 2 tipos principales de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) son la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU). Aunque las causas de ambos trastornos no se conocen aún, existen datos que sugieren que la lesión tisular intestinal es resultado de una respuesta inmune anormal que comprende múltiples sistemas celulares no inmunes, que incluyen células endoteliales intestinales y varios mediadores inflamatorios que perpetúan la inflamación intestinal crónica.
Varios estudios han informado incremento de los niveles de homocisteína en la circulación y en la mucosa de los pacientes con EC y CU. Sin embargo, la contribución de la homocisteína a la fisiopatología de la EII aún debe ser determinada.
Por ello, los autores realizaron un estudio para evaluar la participación de la homocisteína en la inflamación microvascular intestinal, mediante la determinación de su capacidad de estimular la producción de moléculas de adhesión y quimiocinas de células endoteliales y de desencadenar la adhesión de células T y monocitos a las células endoteliales intestinales, con el reclutamiento de infiltrados inflamatorios crónicos.
Métodos
Se incluyeron pacientes con EC y CU en actividad o no y 70 controles sanos (32 hombres, 38 mujeres, media de edad 40 años) del Departamento de Medicina Interna de la Universidad Católica de Roma. El grupo EC comprendió 83 sujetos, 36 hombres y 47 mujeres con una edad promedio de 38 años, y el grupo CU incluyó 83 individuos, 40 hombres y 43 mujeres de un promedio de edad de 40 años.
La actividad de la enfermedad fue evaluada con el Harvey-Bradshaw Activity Index y el Colitis Activity Index. Los diagnósticos fueron confirmados por criterios clínicos, radiológicos, endoscópicos e histológicos. Ningún participante había recibido suplementos de folato en los 6 meses previos.
La medición de la homocisteína en sangre y en muestras de biopsias mucosas fue realizada mediante enzimoinmunoensayo, mientras que la homocisteína derivada de las células mononucleares de la lámina propia (CMLP) fue medida mediante cromatografía líquida de alta resolución (HPLC). Para la determinación de la homocisteína de la mucosa se tomaron biopsias endoscópicas de la sección con inflamación activa de pacientes con EC y CU y de sujetos sanos. Se recolectaron CMLP de sujetos normales y de pacientes con EII. Aproximadamente 5 x 106 células fueron cultivadas y estimuladas con LPS o antiCD3 y se recolectaron los sobrenadantes para determinar la concentración de homocisteína por HPLC.
El folato sérico fue medido por enzimoinmunoensayo y se consideró déficit de folato cuando los valores fueran inferiores a 5.3 ng/ml.
Se aisló y cultivó células endoteliales microvasculares intestinales humanas (HIMEC) de sujetos normales, que fueron incubadas con anticuerpos contra la molécula de adhesión de células vasculares tipo 1 (VCAM-1) o contra la molécula de adhesión intercelular tipo 1 (ICAM-1), o con el anticuerpo control del isotipo apropiado. Las muestras fueron analizadas por citometría de flujo cuantitativa.
El sobrenadante de las HIMEC cultivadas fue recolectado, centrifugado y se midió el contenido de la proteína quimiotáctica de monocitos tipo 1 (MCP-1) por ELISA.
Además, los autores emplearon un protocolo informado con anterioridad para inmunotransferencia para mitogen-activated protein (MAP) cinasas. La fosforilación de p38 y p42/44 fue determinada por inmunotransferencia en extractos de HIMEC.
Los análisis de adhesión de células T y de monocitos-HIMEC fueron empleados para evaluar el impacto de la homocisteína sobre la adhesión de leucocitos a las células endoteliales intestinales.
Resultados
Los pacientes con EII presentaron niveles significativamente superiores de homocisteína plasmática en comparación con los controles. No se detectaron diferencias entre los pacientes con EC y CU. No se hallaron diferencias en los niveles de homocisteína en relación con la actividad de la enfermedad o con la medicación. No se observó correlación entre los niveles plasmáticos y mucosos de homocisteína. Los niveles plasmáticos de folato resultaron significativamente inferiores en los pacientes con EII que en los controles (6.4 ng/ml y 10.6 ng/ml, respectivamente) y presentaron una asociación inversa con los niveles plasmáticos de homocisteína.
Tanto los pacientes con EC (2.8 nM/mg) como con CU (3.2 nM/mg) mostraron niveles mucosos de homocisteína significativamente superiores que los controles (1.2 nM/mg), mientras que no se hallaron diferencias entre EC y CU.
Debido a que en la EII la inflamación se localiza a nivel mucoso, la mucosa inflamada podría ser una de las fuentes de homocisteína, producida por leucocitos. Los autores cultivaron CMLP de sujetos normales y con EII en presencia o ausencia de CD3 o LPS. Las CMLP aisladas de sujetos con EII produjeron niveles significativamente más elevados. Cuando las CMLP fueron estimuladas con LPS no se observó aumento de producción de homocisteína, pero cuando fueron estimuladas con antiCD3, se detectó un incremento significativo de la producción de homocisteína en CMLP normales y de EII. No se observaron diferencias entre las CMLP de EC y CU respecto de la producción de homocisteína.
Luego, los autores analizaron si la homocisteína podría afectar la función de las células endoteliales intestinales. El tratamiento con homocisteína indujo un incremento de la expresión de VCAM-1 en relación con la dosis, con una meseta a dosis > 100 µM. El factor de necrosis tumoral (FNT) alfa también indujo expresión de VCAM-1 y la combinación de ambos incrementó estos niveles en forma sinérgica, a niveles superiores que los alcanzados con cada uno por separado. La expresión de ICAM-1 sólo fue estimulada por el FNT-alfa en la misma medida que la combinación de éste y homocisteína.
La especificidad de la expresión de VCAM-1 inducida por homocisteína fue verificada mediante el tratamiento con L-cisteína (aminoácido con azufre) y ácido fólico. La L-cisteína no afectó la expresión de VCAM-1 y la suplementación con ácido fólico en HIMEC estimuladas por homocisteína bloqueó el efecto inflamatorio de esta última, así como el incremento de expresión de VCAM-1 derivada del estímulo combinado de homocisteína y FNT-alfa. El ácido fólico redujo en forma significativa la producción de MCP-1.
Las células endoteliales activadas, además de incrementar la expresión de CAM, producen varias quimiocinas. Los autores midieron la producción de MCP-1 (un factor quimiotáctico para leucocitos) por HIMEC. La homocisteína y el FNT-alfa estimularon en forma significativa la producción de MCP-1, con un efecto sinérgico.
La homocisteína estimuló la fosforilación de p38 pero no de ERK y el tratamiento con folato pudo bloquear esta fosforilación.
Cuando las HIMEC fueron estimuladas con homocisteína, se observó un aumento significativo en la adhesión de células T y monocitos.
Para investigar la contribución relativa de cada CAM, emplearon anticuerpos neutralizantes. AntiVCAM-1 bloqueó la adhesión de células T y monocitos mientras que antiICAM-1 no pudo reducir la adhesión de células mononucleares a HIMEC. El tratamiento de HIMEC con folato inhibió en forma significativa la adhesión de células T y monocitos, congruente con el efecto inhibitorio del folato sobre el estímulo de VCAM-1. La estimulación de HIMEC con FNT-alfa produjo mayor grado de adhesión de células T y monocitos, con efecto sinérgico del FNT-alfa y la homocisteína, proceso dependiente de VCAM-1 pero no de ICAM-1.
Discusión
Este estudio muestra que la homocisteína se encuentra aumentada en la circulación y en la mucosa de los pacientes con EII y que podría cumplir un papel en la patogenia de la inflamación mucosa. Además, los autores demostraron que el aumento de la homocisteína plasmática se correlaciona en forma inversa con bajos niveles de folato, y que las CMLP de la EII producen mayores niveles de homocisteína que las CMLP normales. La principal fuente de homocisteína en la mucosa parecen ser las células T, más que los macrófagos, en vista de que esta producción sólo ocurre con antiCD3 pero no luego de la estimulación con LPS.
En trastornos inflamatorios –como la aterosclerosis– suele observarse hiperhomocisteinemia. En este estudio, la homocisteína inició una reacción inflamatoria en HIMEC, determinada por la inducción de VCAM-1, la producción de MCP-1 y la fosforilación de p38, en forma similar al FNT-alfa. La homocisteína indujo la adhesión de células T y monocitos, principalmente mediada por VCAM-1.
La población estudiada presentaba bajos niveles de folato, que se correlacionaron en forma inversa con los niveles de homocisteína. El ácido fólico reduce el efecto inflamatorio de la homocisteína, por lo que podría tener un efecto beneficioso en pacientes con EII.
Los autores concluyen que los sujetos con EII presentan incremento de los niveles plasmáticos y mucosos de homocisteína, posiblemente implicada en la patogenia de la inflamación intestinal y que una estrategia terapéutica podría incluir la suplementación con ácido fólico.
Am J Gastroenterol. 2005 Apr;100(4):886-95.
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
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CAPITULO BIOQUIMICO
Papel de la Homocisteína en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Dres. Danese S, Sgambato A, Papa A y colaboradores
El aumento de homocisteína podría desempeñar un papel patogénico; por esta razón podría ser de utilidad el tratamiento con ácido fólico.
Desarrollo
La homocisteína es un aminoácido no esencial que contiene azufre producido por la transaminación de la metionina de la dieta. Los niveles plasmáticos elevados de homocisteína parecen desempeñar un papel crítico en la fisiopatología de varios trastornos inflamatorios y vasculares, incluidos la aterosclerosis, el lupus, la esclerosis múltiple y la artritis reumatoidea. Respecto de la aterosclerosis, la homocisteína es una molécula inflamatoria que induce daño endotelial, deterioro de la dilatación arterial mediada por flujo e inflamación vascular.
Los 2 tipos principales de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) son la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU). Aunque las causas de ambos trastornos no se conocen aún, existen datos que sugieren que la lesión tisular intestinal es resultado de una respuesta inmune anormal que comprende múltiples sistemas celulares no inmunes, que incluyen células endoteliales intestinales y varios mediadores inflamatorios que perpetúan la inflamación intestinal crónica.
Varios estudios han informado incremento de los niveles de homocisteína en la circulación y en la mucosa de los pacientes con EC y CU. Sin embargo, la contribución de la homocisteína a la fisiopatología de la EII aún debe ser determinada.
Por ello, los autores realizaron un estudio para evaluar la participación de la homocisteína en la inflamación microvascular intestinal, mediante la determinación de su capacidad de estimular la producción de moléculas de adhesión y quimiocinas de células endoteliales y de desencadenar la adhesión de células T y monocitos a las células endoteliales intestinales, con el reclutamiento de infiltrados inflamatorios crónicos.
Métodos
Se incluyeron pacientes con EC y CU en actividad o no y 70 controles sanos (32 hombres, 38 mujeres, media de edad 40 años) del Departamento de Medicina Interna de la Universidad Católica de Roma. El grupo EC comprendió 83 sujetos, 36 hombres y 47 mujeres con una edad promedio de 38 años, y el grupo CU incluyó 83 individuos, 40 hombres y 43 mujeres de un promedio de edad de 40 años.
La actividad de la enfermedad fue evaluada con el Harvey-Bradshaw Activity Index y el Colitis Activity Index. Los diagnósticos fueron confirmados por criterios clínicos, radiológicos, endoscópicos e histológicos. Ningún participante había recibido suplementos de folato en los 6 meses previos.
La medición de la homocisteína en sangre y en muestras de biopsias mucosas fue realizada mediante enzimoinmunoensayo, mientras que la homocisteína derivada de las células mononucleares de la lámina propia (CMLP) fue medida mediante cromatografía líquida de alta resolución (HPLC). Para la determinación de la homocisteína de la mucosa se tomaron biopsias endoscópicas de la sección con inflamación activa de pacientes con EC y CU y de sujetos sanos. Se recolectaron CMLP de sujetos normales y de pacientes con EII. Aproximadamente 5 x 106 células fueron cultivadas y estimuladas con LPS o antiCD3 y se recolectaron los sobrenadantes para determinar la concentración de homocisteína por HPLC.
El folato sérico fue medido por enzimoinmunoensayo y se consideró déficit de folato cuando los valores fueran inferiores a 5.3 ng/ml.
Se aisló y cultivó células endoteliales microvasculares intestinales humanas (HIMEC) de sujetos normales, que fueron incubadas con anticuerpos contra la molécula de adhesión de células vasculares tipo 1 (VCAM-1) o contra la molécula de adhesión intercelular tipo 1 (ICAM-1), o con el anticuerpo control del isotipo apropiado. Las muestras fueron analizadas por citometría de flujo cuantitativa.
El sobrenadante de las HIMEC cultivadas fue recolectado, centrifugado y se midió el contenido de la proteína quimiotáctica de monocitos tipo 1 (MCP-1) por ELISA.
Además, los autores emplearon un protocolo informado con anterioridad para inmunotransferencia para mitogen-activated protein (MAP) cinasas. La fosforilación de p38 y p42/44 fue determinada por inmunotransferencia en extractos de HIMEC.
Los análisis de adhesión de células T y de monocitos-HIMEC fueron empleados para evaluar el impacto de la homocisteína sobre la adhesión de leucocitos a las células endoteliales intestinales.
Resultados
Los pacientes con EII presentaron niveles significativamente superiores de homocisteína plasmática en comparación con los controles. No se detectaron diferencias entre los pacientes con EC y CU. No se hallaron diferencias en los niveles de homocisteína en relación con la actividad de la enfermedad o con la medicación. No se observó correlación entre los niveles plasmáticos y mucosos de homocisteína. Los niveles plasmáticos de folato resultaron significativamente inferiores en los pacientes con EII que en los controles (6.4 ng/ml y 10.6 ng/ml, respectivamente) y presentaron una asociación inversa con los niveles plasmáticos de homocisteína.
Tanto los pacientes con EC (2.8 nM/mg) como con CU (3.2 nM/mg) mostraron niveles mucosos de homocisteína significativamente superiores que los controles (1.2 nM/mg), mientras que no se hallaron diferencias entre EC y CU.
Debido a que en la EII la inflamación se localiza a nivel mucoso, la mucosa inflamada podría ser una de las fuentes de homocisteína, producida por leucocitos. Los autores cultivaron CMLP de sujetos normales y con EII en presencia o ausencia de CD3 o LPS. Las CMLP aisladas de sujetos con EII produjeron niveles significativamente más elevados. Cuando las CMLP fueron estimuladas con LPS no se observó aumento de producción de homocisteína, pero cuando fueron estimuladas con antiCD3, se detectó un incremento significativo de la producción de homocisteína en CMLP normales y de EII. No se observaron diferencias entre las CMLP de EC y CU respecto de la producción de homocisteína.
Luego, los autores analizaron si la homocisteína podría afectar la función de las células endoteliales intestinales. El tratamiento con homocisteína indujo un incremento de la expresión de VCAM-1 en relación con la dosis, con una meseta a dosis > 100 µM. El factor de necrosis tumoral (FNT) alfa también indujo expresión de VCAM-1 y la combinación de ambos incrementó estos niveles en forma sinérgica, a niveles superiores que los alcanzados con cada uno por separado. La expresión de ICAM-1 sólo fue estimulada por el FNT-alfa en la misma medida que la combinación de éste y homocisteína.
La especificidad de la expresión de VCAM-1 inducida por homocisteína fue verificada mediante el tratamiento con L-cisteína (aminoácido con azufre) y ácido fólico. La L-cisteína no afectó la expresión de VCAM-1 y la suplementación con ácido fólico en HIMEC estimuladas por homocisteína bloqueó el efecto inflamatorio de esta última, así como el incremento de expresión de VCAM-1 derivada del estímulo combinado de homocisteína y FNT-alfa. El ácido fólico redujo en forma significativa la producción de MCP-1.
Las células endoteliales activadas, además de incrementar la expresión de CAM, producen varias quimiocinas. Los autores midieron la producción de MCP-1 (un factor quimiotáctico para leucocitos) por HIMEC. La homocisteína y el FNT-alfa estimularon en forma significativa la producción de MCP-1, con un efecto sinérgico.
La homocisteína estimuló la fosforilación de p38 pero no de ERK y el tratamiento con folato pudo bloquear esta fosforilación.
Cuando las HIMEC fueron estimuladas con homocisteína, se observó un aumento significativo en la adhesión de células T y monocitos.
Para investigar la contribución relativa de cada CAM, emplearon anticuerpos neutralizantes. AntiVCAM-1 bloqueó la adhesión de células T y monocitos mientras que antiICAM-1 no pudo reducir la adhesión de células mononucleares a HIMEC. El tratamiento de HIMEC con folato inhibió en forma significativa la adhesión de células T y monocitos, congruente con el efecto inhibitorio del folato sobre el estímulo de VCAM-1. La estimulación de HIMEC con FNT-alfa produjo mayor grado de adhesión de células T y monocitos, con efecto sinérgico del FNT-alfa y la homocisteína, proceso dependiente de VCAM-1 pero no de ICAM-1.
Discusión
Este estudio muestra que la homocisteína se encuentra aumentada en la circulación y en la mucosa de los pacientes con EII y que podría cumplir un papel en la patogenia de la inflamación mucosa. Además, los autores demostraron que el aumento de la homocisteína plasmática se correlaciona en forma inversa con bajos niveles de folato, y que las CMLP de la EII producen mayores niveles de homocisteína que las CMLP normales. La principal fuente de homocisteína en la mucosa parecen ser las células T, más que los macrófagos, en vista de que esta producción sólo ocurre con antiCD3 pero no luego de la estimulación con LPS.
En trastornos inflamatorios –como la aterosclerosis– suele observarse hiperhomocisteinemia. En este estudio, la homocisteína inició una reacción inflamatoria en HIMEC, determinada por la inducción de VCAM-1, la producción de MCP-1 y la fosforilación de p38, en forma similar al FNT-alfa. La homocisteína indujo la adhesión de células T y monocitos, principalmente mediada por VCAM-1.
La población estudiada presentaba bajos niveles de folato, que se correlacionaron en forma inversa con los niveles de homocisteína. El ácido fólico reduce el efecto inflamatorio de la homocisteína, por lo que podría tener un efecto beneficioso en pacientes con EII.
Los autores concluyen que los sujetos con EII presentan incremento de los niveles plasmáticos y mucosos de homocisteína, posiblemente implicada en la patogenia de la inflamación intestinal y que una estrategia terapéutica podría incluir la suplementación con ácido fólico.
Am J Gastroenterol. 2005 Apr;100(4):886-95.
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
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