Sífilis en Bancos de Sangre. Consulta al Experto GCIAMT

Se transcribe la consulta al Experto del Grupo Colaborativo Iberoamericano de Medicina Transfusional del Mes de Septiembre.

CONSULTA AL EXPERTO. La Sífilis y su importancia en banco de sangre
Coordinadora: Dra Graciela León (gonzaleo@cantv.net)
Invitados:

Dr José Magariños, se desempeña en el Area de Bioquímica del Servicio de Medicina Transfusional de la Clínica San Camilo (josemagarinos@gmail.com), Docente Regular de la Facultada de Farmacia y Bioquímica de la UBA, Bioquímico del Hospital de Clínicas "José de San Martín", Coordinador y Docente de la Carrera de Técnico en Laboratorio del Instituto Tezza A-691. Asesor de la AAHI, IRAM entre otras Instituciones y Organizaciones. Fue invitado para hacer una revisión del tema según las dudas más consultadas.

Dra Graciela Echegoyén, Jefe del Servicio de hematología del Instituto Salvadore del seguro Social y Director Médico del centro de Sangre de Cruz Roja Salvadoreña (dragraciela_h@hotmail.com)

Dr Bernardo Camacho, Director del hemocentro de Bogotá, Secretaría Distrital de Salud – Unidad Administrativa Banco de Sangre (bacamacho@saludcapital.gov.co)
Dra Elizabeth Carrillo, Jefe del Banco de Sangre del Hospital Edgardo Rebagliati Martins - Lima (e_carrillo_ramos@hotmail.com)

Dra Graciela León, Jefe del Departamento de Medicina Transfusional - Banco Municipal de Sangre del D.C. Caracas (gonzaleo@cantv.net)

Dr José Magariños.
1. Importancia real del tamizaje serológico de la Sífilis en donantes en base a evidencias. Comportamiento biológico del T pallidum en los componentes sanguíneos.

Justificación de la vigilancia de la Sífilis como política de Salud
Es una enfermedad que afecta, anualmente, a más de 12 millones de personas en el mundo. Debe diagnosticarse precozmente para evitar complicaciones tardías y para prevenir su propagación.
La importancia epidemiológica radica en que se trata de una enfermedad grave pero prevenible y además es un indicador de salud que evalúa los éxitos y fracasos tanto de los programas de lucha contra las enfermedades de transmisión sexual, como los de atención prenatal en los países.

Justificación hoy del tamizado en los Bancos de Sangre
La sífilis, transmitida por el Treponema pallidum, fue la primera enfermedad descripta como transmisible por vía transfusional, y las pruebas serológicas para la misma se han venido realizando rutinariamente en donantes de sangre por más de 50 años. En la actualidad, la transmisión de sífilis por esta vía es excepcional, no se publicaron casos desde 1969. Sin embargo se continúan detectando nuevos casos en pacientes durante la práctica clínica cotidiana.
Este germen es capaz de vivir en sangre extraída aunque se destruye en aproximadamente 72 horas por el citrato y con la conservación a 4º C. Por ello, es muy difícil su transmisión por Concentrados de Glóbulos Rojos, pero los Concentrados de Plaquetas, que se conservan a 22º C, con un corto período de almacenamiento y que contienen poca cantidad de citrato, serían los hemocomponentes que pueden transmitir más fácilmente esta infección.
En un estudio piloto preliminar, no pudo detectarse ADN de T. pallidum en 100 muestras de donantes con serología positiva para sífilis (Dodd R. Transmission of parasites and bacteria by blood components. Vox Sang 2000; 78 (Suppl 2): 239-42)

2. Relación entre la positividad del marcador con promiscuidad y con posible riesgo para otras infecciones transmisibles por la transfusión.
En 1995, el NIH (National Institute of Health, USA) llegó a la conclusión de mantener el tamizaje de donantes para sífilis, principalmente por la capacidad potencial de las pruebas de servir como marcador subrogante de otras infecciones, especialmente HIV. Fue demostrado que en poblaciones de riesgo, como la de pacientes tratados por enfermedades de transmisión sexual, la prevalencia de sífilis era mayor que en la población control. Lo mismo ocurre con drogadictos por vía endovenosa y homosexuales así como también en donantes de sangre con marcadores para HIV o VHB.
A pesar de esto, existen estudios consistentes, en los EEUU, que indicaron que los ensayos para sífilis tendrían muy poco valor como marcador subrogante, ya que identificarían menos de una donación en período de ventana para HIV anualmente en EE.UU., y el valor predictivo para infecciones por HBV, HCV y HTLV sería también bajísimo. La actual utilización de NAT disminuye aún más el valor subrogante de esta prueba.
En consecuencia, en poblaciones de donantes de sangre con baja prevalencia para HIV, HBV y HCV, es difícil de justificar el valor subrogante de una prueba para sífilis, mientras que en poblaciones de mayor prevalencia la realización de este tamizaje sería más sencilla de justificar. Como la prevalencia de esta enfermedad también es mayor en estas poblaciones, el valor de su tamizaje para prevenir la transmisión de la enfermedad por vía Transfusional sería más claro, siendo además ventajoso a nivel de Salud Pública.
En la República Argentina algunas de sus provincias presentan una alta prevalencia, en particular aquellas con poblaciones de bajo nivel socio–económico. Este hecho demanda la necesidad de realizar estudios de carácter prospectivo para sacar conclusiones al respecto, dada la falta de estos trabajos a nivel local.

3. Métodos diagnóstico utilizados en banco de sangre. Ventajas y desventajas de cada uno de ellos

Se pueden detectar dos tipos de anticuerpos: los llamados reagínicos, no específicos o no treponémicos, y los treponémicos o específicos (IgG e IgM).

3.1 Pruebas reagínicas o no treponémicas.
Los anticuerpos reagínicos son de tipo IgG e IgM dirigidos frente a un antígeno lipoideo que es el resultado de la interacción de T. pallidum con los tejidos del huésped (cardiolipina-colesterol-lecitina).
Aunque los resultados falsos positivos son bastantes frecuentes, son los mejores métodos para el diagnóstico serológico cualitativo inicial y como métodos de seguimiento cuantitativo durante el tratamiento (Larsen S, Steiner B, Rudolph A, Laboratory diagnosis and interpretation of test for syphilis. Clin Microbiol Rew 1995;8 (1):1-21)

Las pruebas reagínicas se dividen en:

· RPR (Rapid Plasma Reagin): Es una técnica que se realiza en una tarjeta con cubierta plástica, en la cual se coloca suero y suspensión de antígeno con partículas de carbón, se rota a 100 rpm durante 8 minutos y se lee microscópicamente.
· USR (Unheated Serum Reagin): Corresponde a una modificación de la técnica VDRL, la suspensión de antígeno viene lista para usar, se realiza en una lámina de vidrio con círculos de 14 mm de diámetro, se agita durante 4 minutos a 180 rpm y se lee al microscopio con aumento 100x.
· VDRL (Venereal Disease Research Laboratory): Es la técnica no treponémica estándar, se realiza en una lámina de vidrio con círculos de 14 mm de diámetro, utiliza una suspensión de antígeno, que está compuesto por cardiolipina, lecitina, colesterol en alcohol absoluto. Se lee al microscopio con aumento 100 x.
· Enzimoinmunoensayo (ELISA) no trepónemico: utiliza como antígeno el del VDRL. La mayor utilidad del ELISA no treponémico es el cribado de poblaciones, por la gran cantidad de muestras que puede procesar al mismo tiempo. Como contrapartida negativa, no permite obtener resultados cuantitativos.

Interpretación de los resultados en pruebas no treponémicas:
Un examen reactivo puede indicar una infección presente, pasada o una reacción falsa positiva. Estas reacciones pueden deberse a errores de laboratorio o a la presencia de anticuerpos no relacionados con sífilis. Cuando se usan para tamizaje en una población de bajo riesgo, todos los reactivos deben confirmarse con un examen treponémico para descartar resultados falsos positivos.
Un examen no treponémico no reactivo, sin evidencia clínica de sífilis puede indicar ausencia de infección, una infección tratada adecuadamente, sífilis en período de incubación, una reacción de prozona (inhibición de la reactividad debido al exceso de anticuerpos) y en algunos casos a sífilis tardía.

3.2 Pruebas treponémicas (Pruebas confirmatorias):
Utilizan antígeno treponémico específico y podemos distinguir las siguientes:
· Inmunofluorescencia: FTA-Abs (anticuerpos absorbidos fluorescentes anti- treponema) o la prueba FTA-Abs DS (variante del anterior con doble tinción). Métodos de referencia. Es una prueba costosa para aplicarla como prueba de cribado en población de bajo riesgo, por lo que su utilización se centra en confirmar los resultados positivos de los métodos no treponémicos. Una vez que se hace positivo, se mantiene habitualmente de por vida. Sólo en un 10% de los casos se negativiza, sobre todo en los tratados precozmente y en los infectados por el VIH.
· Hemoaglutinación: TPHA y MHA-TP, ésta última adaptación de la anterior con una placa de microtitulación.
· ELISA de anticuerpos treponémicos. Se encuentran comercializados varios equipos de ELISA indirecto que utilizan como antígeno extractos de T. pallidum sonicados, incluso ha aparecido alguno con antígeno recombinante. La mayor ventaja de estos métodos radica en su capacidad de procesar grandes cantidades de muestras y en que la lectura es objetiva, ya que esta automatizada.
· Enzimoinmunoensayo de membrana (Western-blot) treponémico. La prueba western-blot se utiliza para aquellos casos en los que el FTA-Abs es indeterminado y se necesita aclarar la duda. Sólo la llevan cabo escasos laboratorios y normalmente se trata de centros de referencia. No es apto para Bancos de sangre.
· Tiras Reactivas: prueba confirmatoria, rápida, visual, se basa en la técnica de sándwich, de antigénico doble, en la que se emplea antígenos recombinantes purificados para identificar específicamente los anticuerpos treponémicos. Es un método inmunocromatográfico de alta sensibilidad y especificidad. Inapropiado para Banco de Sangre por su costo.

Interpretación de los resultados en pruebas treponémicas:
Como regla general, una prueba treponémica negativa indica la ausencia de infección, pasada o presente. La mayoría de la personas tratadas adecuadamente permanecen positivas para las pruebas treponémicas por muchos años, y muchas por el resto de su vida. Al igual que en las pruebas no treponémicas, en las pruebas específicas pueden presentarse falsos positivos, aunque en mucha menor medida, como en el lupus eritematoso, usuarios de drogas, edad avanzada, enfermedades del colágeno, enfermedad de Lyme, etc.


4. Conducta ante un donante con marcador para Sífilis positivo. Tiempo de diferimiento. ¿Qué hacer con un donante con prueba positiva por sífilis tratado anteriormente?
Una de las situaciones más complicadas es qué hacer ante un positivo en las pruebas reagínicas. A modo de aproximación, si los títulos son mayores de 1:4 hay que pensar en una infección activa persistente o en una reinfección; pero si son menores de 1:8 habría que pensar en un falso positivo ya que raramente en este tipo de situación se supera dicho título. Los falsos positivos, menos del 1% de los casos pueden deberse a infecciones virales (hepatitis, sarampión, varicela, mononucleosis infecciosa, etc.), infecciones parasitarias como la malaria, lepra, vacunas, enfermedades del colágeno, enfermedades autoinmunes, neoplasias, y situaciones como el embarazo, las toxicomanías y la edad avanzada.
Otro problema que podemos encontrar es el fenómeno de prozona. Consiste en un resultado negativo o positivo débil que se observa hasta en un 2% de los infectados, especialmente en la fase de sífilis secundaria. Para solventar estas situaciones, hay que realizar diluciones séricas mayores cuando existe sospecha fundada, como ocurre en usuarios de drogas por vía parenteral o pacientes con otras enfermedades de transmisión sexual, entre otros.
Una realidad abrumadora es que mientras la política de Canadá y Estados Unidos es que toda la sangre provenga de donantes voluntarios en el resto de América, apenas el 30% de la sangre proviene de los voluntarios. En Argentina, la legislación es clara, el donante con serología positiva para sífilis debe ser rechazado. Por eso es necesario establecer y mantener, tal como lo promueve la OPS y la OMS, una estrategia nacional que permita el tamizaje de toda la sangre de donantes para ITT usando la técnica más efectiva y apropiada empleando buenas prácticas de laboratorio. En tal sentido una estrategia posible, en el caso de la sífilis, para clasificar adecuadamente a los donantes y evitar los falsos positivos de las pruebas reagínicas, es utilizar el método ELISA con antígeno treponémico recombinante o sonicado. El Dr. Benjamín Lichtiger (Anderson Cancer Center) informa que realizan RPR, y los donantes reactivos por este método son analizados por TPHA para considerarlos para re-inserción (siempre que en una segunda oportunidad arrojen resultados negativos por el método de screening).

Preguntas.-
1.- ¿Qué porcentaje de donantes resultan positivos en su centro y en su país?
· Dra Graciela Echegoyén: La Sífilis es una enfermedad que está como requisito investigar en cada donante de nuestro Programa Nacional de Sangre en el Salvador. La seroprevalencia es de 0,6%
· Dr Bernardo Camacho: En el homocentro de Bogotá el porcentaje de doble reactiva sin confirmar es de 1,95%
· Dra Elizabeth Carrillo: En el Hospital Rebagliati Martins de Lima el porcentaje de donantes positivos es de 1,97% y en Perú de 0,51%
· Dra Graciela León: En el Banco Municipal de Sangre de Caracas el porcentaje de donantes repetidamente reactivos para el año 2004 fue de 1,38%. En Venezuela el porcentaje fue de 1,07 % en 2003.

2.- ¿Se hace confirmación en su centro?
· Dra Graciela Echegoyén: Hemos hecho por 23 años RPR. Tengo un año de hacer un test de Gel Diamed que es muy sensible. Todas las muestras reactivas las enviamos al Laboratorio Central del Ministerio de Salud en donde les hacen FTA.
· Dr Bernardo Camacho: Sí, se tamiza primero con prueba de ELISA y a las muestras doblemente reactivas (DDR) se les hace prueba de confirmación con TPHA.
· Dra Elizabeth Carrillo: En nuestro hospital analizamos a todos los donantes por la prueba de detección de anticuerpos totales (IgG e IgM) por metodología de ELISA, no realizamos RPR o VDRL, es decir, solo utilizamos la prueba treponémica, así que no realizamos confirmación. En el resto de hospitales no es obligatorio utilizar esta prueba por razones de costo.
· Dra Graciela León: En mi Institución, como en el resto de los bancos de sangre de Venezuela, no se realiza. Los donantes seropositivos son referidos a Laboratorios del MSDS para la realización del FTA.

3.- ¿Cuanto de los seropositivos resultan confirmados positivos?
· Dra Graciela Echegoyén: las muestras R con RPR confirman un 80%. Con el test de Gel Diamed se están confirmando un 95%.
· Dr Bernardo Camacho: 82,4%
· Dra Elizabeth Carrillo: No registramos porcentaje de confirmación porque no realizamos la prueba confirmatoria que en todo caso tendría que ser inmunofluorescencia y esto lo consideramos innecesario porque usamos una prueba treponémica total con 99,9% de sensibilidad.
· Dra Graciela León: Aproximadamente el 75 % de los donantes resultan confirmados positivos.

4.- ¿Qué pruebas utiliza y por qué?
· Dra Graciela Echegoyén: Utilizamos la prueba de Gel Diamed que es una reacción antígeno-anticuerpo no reagina, por eso en bien específico. Yo opino que no necesitaría hacer prueba confirmatoria, pero por el momento como estamos iniciando y está establecido enviar a confirmación con FTA, lo seguiremos haciendo por 6 meses y luego lo valoraré.
· Dr Bernardo Camacho: Como prueba inicial utilizamos ICE SIPHYLIS-Murex, prueba treponémica. Detecta anticuerpos IgM e IgG dirigidos contra los antígenos específicos del T pallidum. Una prueba totalmente automatizada, que en un centro de altos volúmenes como el Hemocentro, por trazabilidad del donante y de las pruebas, se debe implementar y tener como soporte los printers con los resultados obtenidos en el tamizaje.
· Dra Elizabeth carrillo: Ver respuesta 2
· Dra Graciela León: En mi Institución utilizamos el VDRL (WienerR), por razones de costo. En la actualidad estamos evaluando estuches de ELISA de dos casas comerciales vs VDRL. En otros centros utilizan RPR o ELISA.

5.- ¿Qué conducta tiene su país con el donante seropositivo para Sífilis?
· Dra Graciela Echegoyén: La conducta con el donante reactivo y confirmado se remite a un control médico para que reciba tratamiento, pero del registro de donantes queda como “no apto” ya que le damos significado como un factor de riesgo en la persona para otras enfermedades de transmisión sexual.
· Dr Bernardo Camacho: Se rechaza por tiempo definitivo ya que siempre el donante en las pruebas de ELISA va a resultar reactivo y por ley toda unidad con un marcador reactivo se debe incinerar. Este tipo de donante es localizado por el sistema de vigilancia epidemiológica para notificarle su resultado y ser evaluado médicamente.
· Dra Elizabeth Carrillo: Se le difiere definitivamente, por cuanto lo consideramos portador de una conducta de riesgo y aunque esté sano puede en cualquier momento volver a infectarse por razones inherentes a su estilo de vida.
· Dra Graciela León: En nuestras normas de aceptación y diferimiento/descarte de donantes, todo donante que refiera antecedentes de enfermedad venérea (sin especificar tipo específico de venérea) se difiere por 12 meses después de recibir tratamiento. En un estudio reciente multicéntrico no publicado (a través de la Fundación Venezuela Dona Sangre), pudimos detectar que el antecedente de enfermedad venérea ocupó el 1,03% del total de causas de no aceptación de donantes y que el personal de banco de sangre rechazó de forma inadecuada (descarte definitivo) al 75% de los que refirieron el antecedente.
Tenemos una consejería de donantes a través de la cual referimos a los donantes VDRL positivo a Laboratorios del Ministerio de Salud para su confirmación. En caso de confirmarse, los enviamos al Servicio de Infectología del Hospital más cercano; también realizamos la prueba a la pareja. Hemos podido encontrar que de 45 donantes VDRL positivo, confirmados positivos, que recibieron tratamiento y sin aparente reinfección, 40,0 % continuaron presentando positividad después de 1 año (algunos detectados en donaciones sucesivas), posiblemente con títulos de VDRL mas bajos que los originales, pero en todo caso sus donaciones fueron descartadas. En la actualidad está en discusión la conducta que se deberá tomar frente a un donante con Sífilis tratada.
GCIAMT. Septiembre 2005