Síndrome Metabólico: CONTROVERSIAS.

El siguiente trabajo es un aporte de:
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
CAPÍTULO BIOQUÍMICO
Controversias - ¿Es el Sindrome Metabólico una entidad real o ficticia?
Instituciones con fuerte respaldo científico ponen en tela de juicio la ligereza con que el diagnóstico de sindrome moetabólico ha ingresado en el mundo médico.
Dres. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M.
Dudas e incertidumbres sobre el Sindrome Metabólico
(Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira) -
Título original: The Metabolic Syndrome: Time for a Critical Appraisal
Fuente: American Diabetes Association, Alexandria, Virginia; Division of Endocrinology and of General Medicine & Clinical Epidemiology, University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill, North Carolina; Department of Internal Medicine, University of Pisa School of Medicine, Pisa, Italy; Division of Clinical Epidemiology, Department of Medicine, University of Texas Health Science Center at San Antonio, San Antonio, Texas.

Introducción
Dentro de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), existe un conglomerado de fenómenos englobados bajo el término de síndrome metabólico (SM) o síndrome de resistencia a la insulina y originalmente llamado en 1988 síndrome X. Desde entonces hasta la fecha se han publicado cerca de 4000 artículos de experiencias clínicas sobre esta entidad.
Los autores del presente artículo consideran que el SM no está bien definido ni caracterizado como habitualmente se supone, asimismo consideran que alguno de sus componentes podría ser la principal causa de riesgo de ECV en lugar del propio SM. Otro aspecto que señalan es que la fisiopatología del SM no está dilucidada.
Aquí se analizan varios interrogantes sobre el SM:
1) ¿En que medida la definición de SM expresa claramente este fenómeno?
2) ¿Que grado de utilidad tiene el SM como predictor de ECV, o es alguno de sus componentes más importante que el SM en su totalidad?
3) ¿Son el conjunto de fenómenos del SM el resultado de un proceso patológico único subyacente?
4) ¿Difiere el tratamiento del SM del tratamiento a sus componentes individuales?
5) ¿Qué trabajos adicionales se pueden realizar para esclarecer más el SM?
La Organización Mundial de la Salud (WHO) y el Third Report of the National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel (ATP III, establecieron cuales son las características que componen el SM

Clarificación de algunos aspectos
El valor de algunos parámetros es cuestionable. En el caso de la presión arterial no queda claro si se refiere a ambos valores sistólico y diastólico juntos, o si uno de los valores puede ser considerado en forma aislada. Además se aprecian diferencias entre los criterios de la ATPIII y de la OMS respecto a los valores de la presión arterial. La OMS también incluye el aumento de la resistencia a la insulina y la alteración de la tolerancia a la glucosa que no están especificados en la ATPIII.
Tampoco está claro el valor de corte de obesidad abdominal y porqué en la mujer es inferior al del hombre, como si el riesgo de ECV fuera diferente, aspecto que no está probado. Por otra parte, el riesgo de ECV depende más de la progresión de los valores de glucemia o de presión arterial, que el mero punto de corte.
Relación entre el riesgo de ECV y el SM
Muchos estudios demostraron que los pacientes con SM tanto a través de la definición ATPIII como de la OMS tienen un riesgo aumentado de adquirir ECV, pero este riesgo presentó según los estudios una enorme variabilidad (desde 30% hasta 400%), debido a varios factores entre ellos el tiempo de seguimiento. Sin embargo, no todos los estudios mostraron correlación entre SM y ECV.
Un estudio realizado en Italia sobre 1.565 diabéticos ancianos seguidos durante 8 años, no mostró diferencias en la tasa de ECV entre los pacientes con y sin SM. Quizás en estos pacientes la edad avanzada y la alta frecuencia de hipertensión, enmascararon esta relación. En un estudio de cohorte en mujeres no se encontró relación entre el SM y el riesgo de ECV cuando tenían sanas las arterias coronarias, pero hubo una fuerte relación cuando tenían enfermedad coronaria.
Asimismo, un individuo que cumple los requisitos del SM, pero tiene los valores de los distintos parámetros inmediatamente por arriba del punto de corte, tendrá menos riesgo de ECV que el individuo cuyos parámetros de SM están muy por arriba del punto de corte. De cualquier manera se acepta que los individuos con SM tienen mayor frecuencia de ECV, en gran parte porque los componentes individuales son todos aterogénicos.
En algunos estudios se observó que el SM no era superior como factor de riesgo de ECV que un solo marcador de inflamación como es la proteína C reactiva y algunos investigadores sugieren incluir el valor de este marcador dentro del SM.
Otros estudios que emplearon análisis de multivarianza demostraron que cada factor de riesgo del SM tiene su propio poder predictivo. No es lo mismo un paciente con SM constituido por hiperglucemia, bajo HDL e hipertensión, que un paciente con SM constituido por obesidad, triglicéridos elevados y bajo HDL. El primero tiene más riesgo de ECV que el segundo. Para algunos autores, el riesgo de la hiperglucemia como factor individual tiene más peso que todos los demás componentes del SM juntos.
Finalmente, las personas con diabetes y enfermedad coronaria deben ser excluidas de la definición de SM, aunque tengan los demás requisitos, porque la inclusión no aporta información útil adicional respecto a las recomendaciones o normativas establecidas.
El aumento de la resistencia a la insulina e hiperinsulinemia en el SM
La mayoría de los individuos con SM tienen aumento de la resistencia a la insulina e hiperinsulinemia. Ambos factores son difíciles de determinar debido a la variedad de métodos y la falta de normatización. Sin embargo, es importante poder identificar la presencia de aumento de la resistencia a la insulina e hiperinsulinemia ya que son factores de riesgo de ECV bien reconocidos. Un fuerte indicador de estas alteraciones es la asociación de valores elevados de triglicéridos con valores bajos de HDL.
Es importante destacar que si bien el aumento de resistencia a la insulina o la hiperinsulinemia parecen ser el núcleo unificador del SM por la frecuencia en que coexisten con esta patología, existen factores de riesgo dentro del SM totalmente independientes del metabolismo de la insulina. Asimismo, otros factores de riesgo fuertemente vinculados con el metabolismo de la insulina como la proteína C reactiva y la adiponectina, no han sido incluidos dentro del SM.

Tratamiento del SM
1) No existe un tratamiento especial para el SM, aunque se puede decir que para todos los pacientes es común la dieta y el ejercicio, así como la eliminación de hábitos que como el cigarrillo aumenta el riesgo de ECV.
2) En los adultos con un factor de riesgo de ECV importante hay que buscar siempre la existencia de otros factores de riesgo.
3) Los pacientes con factores de riesgo inmediatamente por arriba del punto de corte deberán recibir asesoramiento del estilo de vida. Los que tienen los factores de riesgo francamente elevados por arriba del punto de corte, deberán recibir tratamiento específico (antihipertensivos, hipolipemiantes, etc.) de acuerdo a lo establecido por las recomendaciones vigentes.
4) Los prestadores de salud deben evitar rotular a los pacientes con el término de SM, ya que puede producir la impresión de que tiene más riesgo que sus componentes o que es más serio que otro factor de riesgo de ECV.
5) Todos los factores de riesgo de ECV deben ser tratados en forma agresiva e individual.

Conclusiones
Las conclusiones de este artículo son en realidad aspectos que deben ser esclarecidos o en otros términos hay mucho que averiguar sobre el SM. Brevemente los interrogantes son:
- Los criterios son ambiguos o incompletos.
- No está bien definida la interpretación de los umbrales o puntos de corte.
- Es cuestionable la inclusión de la diabetes dentro de SM.
- La resistencia a la insulina como criterio unificador es una hipótesis a definir.
- No hay fundamentos precisos en la inclusión o exclusión de algunos factores de riesgo.
- El riesgo de ECV depende del número e intensidad de los factores.
- El riesgo de ECV producido por el SM no es mayor que algunas de sus partes.
- El tratamiento del SM no es diferente al tratamiento de sus componentes.
- El valor médico de diagnosticar SM no está establecido.

Aspectos destacados
¿Qué se conocía del tema?
La gran cantidad de artículos sobre el SM permiten suponer que aumenta el riesgo de ECV
¿Qué aporta el estudio?
El estudio en realidad aporta muchos interrogantes que en parte demistifican al SM dándole más importancia a cada uno de sus componentes que al SM en forma global.
¿Cómo se vincula a la práctica?

El médico debe tratar a cada componente del SM en forma independiente y no debe considerar que un paciente con SM es más riesgoso que un paciente con diabetes definida o hipertensión moderada a grave. No hay por lo tanto un tratamiento único para el SM, sino que debe ser adaptado para cada paciente, teniendo como común denominador la dieta y el ejercicio.
Diabetes Care 28:2289–2304, 2005
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva